2025구합55182 요양급여비용 환수처분 취소
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 코로나19 재택치료 환자관리료가 국민건강보험법령상 요양급여비용에 해당하여 법 제57조 제1항의 환수 대상이 되는지 여부
- 건강보험정책심의위원회 심의·의결 및 고시 절차를 거치지 않은 이 사건 지침이 대외적 구속력 없는 행정규칙에 불과한 경우에도 그 위반이 환수 근거가 되는지 여부
- 모니터링 1일 2회 미준수 시 포괄수가 전액 환수가 비례원칙·책임주의에 위반되는지 여부
- 응급구조사에 의한 모니터링이 이 사건 지침 위반에 해당하는지, 또는 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는지 여부
소송법적 쟁점
- 환수처분 중 응급구조사 관련 부분과 모니터링 1일 2회 미준수 부분의 적법 여부를 각각 분리 판단할 수 있는지 여부
2) 사실관계
- 원고 의료법인 A가 운영하는 'B병원'은 코로나19 재택치료관리의료기관으로 지정되어 재택치료 환자관리 활동을 수행하고 피고 국민건강보험공단으로부터 환자관리료를 지급받음
- 보건복지부장관은 2021. 10. 8. 건강보험정책심의위원회의 사전 심의·의결 없이 이 사건 지침을 작성·배포하였고, 사후에 보고안건으로만 상정함. 지침은 1일 2회 유선 모니터링 후 진료지원시스템에 결과 입력을 요건으로 함
- 피고는 원고 병원이 2021. 12. 2.부터 2022. 5. 30.까지 ① 1일 2회 미만 모니터링(1,926건, 157,254,560원), ② 응급구조사에 의한 모니터링(3,337건, 273,608,070원), ③ 행정부장 관여(10건, 808,600원), ④ 중복 청구(2건, 164,020원) 등 합계 431,835,250원을 부당하게 청구하였다는 이유로 환수처분을 함
- 원고 병원은 관할 C보건소에 응급구조사 3명을 '기타 모니터링 인력'으로 채용할 계획을 명시한 운영계획서를 제출하였고, C보건소는 응급구조사 3명을 포함한 참여인력 전원에게 진료지원시스템 의료진ID를 발급·등록함
- 원고 병원은 지급받은 환자관리료 총액 3,055,588,820원 중 약 14.13%에 해당하는 431,835,250원이 환수대상으로 결정됨
- 피고는 2023. 4. 27. 코로나19 확진자 폭증 기간(2022. 2. 10. ~ 2022. 6. 5.) 중 부득이한 사유로 1일 1회만 모니터링한 경우를 소명 시 인정하기로 결정하여 해당 부분을 제외하고 처분사유를 추출함
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 구 국민건강보험법 제57조 제1항 | 속임수나 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해 그 금액 전부 또는 일부를 징수 |
| 국민건강보험법 제41조 제1항·제2항 | 요양급여 종류(진찰 등) 및 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체가 요양급여대상 |
| 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항·제3항 제2호 | 상대가치점수는 건강보험정책심의위원회 심의·의결 거쳐 고시; 질병군에 대해 포괄적 행위로 상대가치점수 산정 가능 |
| 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제3항·제5항, 제13조 제1항 | 보건복지부장관은 질병군에 대해 포괄 행위로 고시할 수 있고, 긴급 도입 필요 시 직권으로 요양급여대상 결정·고시 가능 |
| 감염병예방법 제41조 제2항 | 자가치료·시설치료 등 재택치료의 법률상 근거 |
| 응급의료에 관한 법률 제41조 제1항 | 응급구조사는 현장·이송 중·의료기관 안에서 응급처치 업무 종사 가능 |
판례요지
4) 적용 및 결론
① 요양급여비용 해당 여부 및 환수 근거
- 법리: 비급여대상으로 정한 것을 제외한 진찰의 일환은 요양급여이며, 지급기준 미충족 청구는 '부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당함
- 포섭: 코로나19 재택치료는 감염병예방법 제41조 제2항에 따른 자가치료의 일환으로 법 제41조 제1항 제1호 '진찰'에 포섭됨. 이 사건 지침이 고시 절차를 갖추지 못하였으나 보건복지부장관에게 결정 권한이 있었고, 재택치료관리의료기관으로 신청·지정받는 단계에서 지침이 사전 고지되었음. 지침에서 정한 요건을 충족하지 못하였음에도 청구하여 지급받은 이상 법 제57조 제1항 환수 대상에 해당함
- 결론: 환자관리료가 요양급여비용에 해당하며 법 제57조 환수 대상이라는 피고의 기본 전제 적법
② 모니터링 1일 2회 미준수 부분(157,254,560원) — 전액 환수의 비례원칙 위반 여부
- 법리: 포괄수가제에서 지급기준 미충족 시 부정수급액 전액 환수는 부당이득반환에 해당하여 비례원칙 위반이 아님
- 포섭: 환자관리료는 1일 2회 모니터링, 비대면진료, 응급상황 대응을 묶은 포괄수가임. 개별 환자별로 투입 시간·노력·자원을 분리 계측하는 것은 불가능하고 포괄수가 취지에도 배치됨. 원고가 주장하는 1회 분 차감 방식은 포괄수가 구조에서 유리한 부분만 취하려는 시도임
- 결론: 모니터링 1일 2회 미준수 부분(157,254,560원) 환수처분 적법, 원고 청구 기각
③ 행정부장 관여(808,600원) 및 중복 청구(164,020원) 부분
- 법리: 지급기준 위반 시 부정수급액 환수 가능
- 포섭 및 결론: 원고가 별도의 취소 주장을 펴지 않았고 법원도 위법사유를 인정하지 않음. 해당 부분 환수처분 적법
④ 응급구조사 모니터링 부분(273,608,070원) — 지침 위반 해당 여부 및 정당한 사유
- 법리: 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 제재처분 불가
- 포섭: ① 이 사건 지침·안내서는 모니터링 수행자를 '의료진'으로만 규정하여 응급구조사 포함 여부가 불명확하였음 ② C보건소는 응급구조사를 포함한 전 인력에게 의료진ID를 발급함으로써 응급구조사의 모니터링이 가능하다는 묵시적 승인을 부여하였음 ③ D보건소는 응급구조사를 재택치료팀 구성원으로 명시한 공문을 발송하였음 ④ 피고는 운용 종료 후 약 2년 경과 후에야 비로소 의료인 한정 해석을 제시하였고 운용기간 중 행정지도 없음 ⑤ 응급구조사의 모니터링 수행은 관계법령상 금지 근거가 없고, 간호조무사의 모니터링을 허용하면서 전문성 있는 응급구조사를 배제하는 것은 형평에도 반함
- 결론: 응급구조사 모니터링 부분은 지침 위반이라고 보기 어렵고, 설령 위반이더라도 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 인정됨. 해당 부분 273,608,070원 환수처분 위법·취소
최종 결론
- 환수처분 431,835,250원 중 응급구조사 관련 273,608,070원 부분 취소
- 나머지 158,227,180원 부분(1일 2회 미준수·행정부장 관여·중복청구) 청구 기각
- 소송비용 원고 40%, 피고 60% 분담
참조: 서울행정법원 2026. 4. 23. 선고 2025구합55182 판결
