2025가합524 유병자보험 가입자에 대한 보험계약 해지 통보 무효확인 등
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 간편심사보험(유병자보험) 청약 시 '최근 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요 소견'의 고지의무 대상 해당 여부
- F정형외과병원의 상급병원 진료의뢰서 작성이 '추가검사 필요 소견'에 해당하는지 여부
- H병원의 '24시간 활동 혈압측정' 지시가 '추가검사(재검사) 필요 소견'에 해당하는지 여부
- 보험수익자 변경 거부의 당부 및 보험금 지급의무 주체
소송법적 쟁점
- 보험계약 해지 무효 확인 청구의 확인의 이익(소의 이익) 존부
2) 사실관계
- 원고 C(보험계약자)와 원고 A(피보험자)는 부부. 원고 C가 2020. 9. 29. 피고 B 주식회사와 간편심사보험(유병자보험) 계약 체결 (이하 '이 사건 보험계약'). 수익자 원고 C.
- 청약 당시 '계약전 알릴의무'란의 '최근 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요 소견' 항목에 '아니오' 체크.
- 원고 A은 보험계약 청약 전 3개월 이내(2020. 8. 1. ~ 2020. 9. 29.) 아래 진료 이력 존재:
- 2020. 8. 1. D병원: 상기도감염 등 진단
- 2020. 8. 6. D병원: 경추 엑스레이 촬영, 경추 염좌 등 진단
- 2020. 8. 8. E병원: 뇌 CT 검사, 급성 뇌실질 병변 없음
- 2020. 8. 10. F정형외과병원: '대학병원 신경과 뇌혈관검사 권유, 진료의뢰서 작성'
- 2020. 8. 14. G병원 신경과: 후두신경통 진단
- 2020. 8. 19. H병원 신경과: 후두신경통 진단, 24시간 활동 혈압측정(ABPM) 및 혈액검사 계획 기재
- 2020. 9. 14. H병원: 24시간 활동 혈압측정 시행, 고혈압 진단 및 혈압약·고지혈증 치료제 복용
- 원고 A은 2022. 4. 4. 급성 전층심근경색증 진단, 2022. 4. 5. 관상동맥 중재술(스탠트 삽입술) 시행(이하 '이 사건 보험사고').
- 보험금 청구 후 피고는 2022. 5. 27. 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하고 보험금(합계 2,930만 원) 지급 거절.
- 원고들은 2025. 10. 22. 보험수익자를 원고 A으로 변경 요청 → 피고 거부.
- 원고들은 보험계약 해지 무효 확인 및 보험금 지급을 청구.
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약해지) | 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 불고지·불실고지한 경우 보험자는 계약을 해지할 수 있음 |
| 보험약관 제13조 (계약전 알릴의무) | 청약 시 청약서에서 질문한 사항에 대해 알고 있는 사실을 사실대로 알려야 함 |
| 보험약관 제15조 (알릴의무 위반의 효과) | 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 해당하는 알릴의무를 위반한 경우 회사는 계약을 해지할 수 있음 |
| 소송촉진 등에 관한 특례법 (지연손해금) | 채무자 지체 시 연 12% 지연손해금 적용 |
판례요지
- 고지의무 대상의 해석 기준: 청약서에서 '필요소견이란 의사가 진단서, 소견서 또는 진료기록부 등에 기재한 경우'라고 명시한 이상, '추가검사(재검사) 필요 소견'이란 의사가 1차적으로 진찰·검사를 실시한 후 진단을 위해 추가검사(재검사)가 필요하다고 진료기록부 등에 의견을 기재한 경우를 의미함.
- F정형외과병원 진료의뢰서: 동 병원은 원고 A에 대한 별다른 검사를 실시하지 않은 채 상급병원 뇌혈관검사를 권유하며 진료의뢰서를 작성한 것에 불과함. 의사가 1차 검사조차 하지 않은 상태에서 진료의뢰서를 작성한 것이 '추가검사(재검사) 필요 소견'에 해당한다고 단정할 수 없음.
- H병원 24시간 활동 혈압측정: H병원 담당의사는 진료소견서에서 ① 자동혈압측정기를 이용한 혈압 자가 측정은 의료급여법 및 국민건강보험법상 '검사'가 아닌 신체계측에 해당하고, ② '검사료'가 아닌 '진찰료' 항목이며, ③ 2020. 9. 14. 진행된 '24시간 활동 혈압측정'은 '최초검사'라고 밝힘. 따라서 위 측정은 '추가검사(재검사)'가 아닌 '최초검사'에 해당함.
- 확인의 이익: 원고들이 보험계약 해지 무효를 전제로 보험금 지급청구를 하고 있는 이상, 이와 별도의 보험계약 해지 무효 확인 청구는 확인의 이익이 인정되지 않아 부적법함.
- 보험수익자 변경: 이 사건 보험계약이 유효한 상황에서 피고의 보험수익자 변경 거부는 부당하므로, 원고들이 2025. 10. 22. 변경 요청한 시점에 보험수익자는 원고 A으로 적법하게 변경되었다고 봄이 타당함.
4) 적용 및 결론
쟁점 ① 보험계약 해지 무효 확인 청구의 적법성
- 법리: 확인의 소는 확인 판결이 원고의 법적 지위 불안·위험 제거에 가장 유효·적절한 수단인 경우에만 인정됨.
- 포섭: 원고들은 보험계약 해지 무효를 전제로 보험금 지급청구를 병행하고 있으므로, 급부소송인 보험금 청구가 인용되면 법적 지위의 불안은 충분히 제거됨. 별도의 무효 확인 청구는 확인의 이익 결여.
- 증거: 청구취지 기재 및 변론 전체의 취지로 확인.
- 결론: 보험계약 해지 무효 확인 청구 부분 각하.
쟁점 ② 고지의무 위반 여부 (F정형외과병원 진료의뢰서)
- 법리: '추가검사(재검사) 필요 소견'이란 의사가 1차 진찰·검사 후 추가검사 필요 의견을 진료기록부 등에 기재한 경우를 의미함.
- 포섭: F정형외과병원은 원고 A에 대한 별다른 검사 없이 상급병원 뇌혈관검사를 권유하며 진료의뢰서만 작성함. 1차 검사 자체가 이루어지지 않았으므로, 이는 고지의무 대상인 '추가검사(재검사) 필요 소견'에 해당하지 않음.
- 증거: 을 제1 내지 9호증 중 F정형외과병원 진료기록지 기재 내용(별다른 검사 없이 진료의뢰서 작성).
- 결론: F정형외과병원 진료의뢰서는 고지의무 대상 해당 부정.
쟁점 ③ 고지의무 위반 여부 (H병원 24시간 활동 혈압측정)
- 법리: '추가검사(재검사)'란 1차 검사 이후 추가로 시행하는 검사를 의미함.
- 포섭: H병원 담당의사의 진료소견서에 따르면, 2020. 8. 19. 자동혈압측정기를 이용한 자가 혈압 측정은 신체계측('진찰료' 항목)이고 의료법상 '검사'가 아님. 이에 따라 2020. 9. 14. 24시간 활동 혈압측정은 '추가검사'가 아닌 '최초검사'에 해당함.
- 증거: H병원 담당의사 진료소견서(갑 또는 을 호증 중 관련 기재), 변론 전체의 취지.
- 결론: H병원 24시간 활동 혈압측정도 고지의무 대상 해당 부정. 원고 A의 고지의무 위반 불인정 → 피고의 이 사건 보험계약 해지 효력 없음.
쟁점 ④ 보험금 지급의무 및 보험수익자
- 법리: 보험계약 해지가 무효인 경우 보험자는 보험기간 중 발생한 보험사고에 대해 보험금을 지급할 의무가 있음.
- 포섭: 이 사건 보험계약 해지가 무효이고, 원고들이 2025. 10. 22. 보험수익자 변경 요청을 하였으나 피고가 부당하게 거부하였으므로, 그 요청 시점에 보험수익자는 원고 A으로 적법하게 변경됨. 이에 따라 피고는 원고 A에게 보험금 2,930만 원을 지급할 의무 있음.
- 증거: 갑 제1 내지 19호증(보험계약서류, 진단서, 보험금 청구서류 등), 내용증명 관련 증거, 변론 전체의 취지.
- 결론: 피고는 원고(선정당사자) A에게 29,300,000원 및 2022. 5. 27.부터 2025. 10. 28.까지 연 6%, 그 다음 날부터 완제일까지 연 12% 지연손해금 지급 의무 인정.
참조: 서울중앙지방법원 2026. 3. 6. 선고 2025가합524 판결
