2025구합56514 CT 촬영장치 정기검사 누락 시 요양급여비용 환수처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• CT 장치의 신고·최초설치검사는 적법히 이루어졌으나 정기검사를 3개월간 누락한 채 방사선특수영상진단료를 청구한 행위가 구 국민건강보험법 제57조 제1항·제98조 제1항 제1호의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지 여부
• 건강보험요양급여규칙 [별표1] 제8호 나.목의 해석 범위 — 정기검사 기한 일시적 도과를 요양급여 제공 부적합 사유로 볼 수 있는지
• 정기검사 미이행을 이유로 요양급여비용 전부 환수·과징금 부과가 비례원칙에 위반되는지

소송법적 쟁점

• 2025구합56514(과징금 부과처분 취소)과 2026구합50205(요양급여비용 환수처분 취소)의 병합 심리

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2) 사실관계

• 원고(의사)는 B병원을 개설·운영하던 의사임
• 원고는 2019. 7.경 이 사건 병원에 전산화단층촬영장치(CT, 이하 '이 사건 장치')를 설치한 후, 같은 해 7. 8. (재)C로부터 최초설치검사를 받고 D장에게 적법하게 신고함
• 이 사건 장치 내 X-선관 교체 후 2020. 1. 16. (재)C로부터 추가 설치검사를 받음
• 이 사건 규칙 제4조 제2항에 따라 2023. 2. 16.까지 정기검사를 받아야 했으나, 2022. 11.경 병원 총무부장 퇴직 과정에서 인수인계 불충분으로 정기검사 누락
• D보건소장이 2023. 5. 22. 정기검사 누락을 원고에게 통보하였고, 원고는 2023. 5. 26. 정기검사를 실시하여 '적합' 판정 받음 (미검사 기간: 2023. 2. 17. ~ 5. 25., 약 3개월)
• 피고 보건복지부장관은 현지조사를 거쳐 원고가 위 기간 중 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 청구하였다고 보아 2025. 11. 11. 과징금 126,680,000원 부과처분(1/2 감경 후) 실시
• 피고 국민건강보험공단도 동일 사유로 2026. 1. 7. 요양급여비용 50,656,880원 환수처분 실시

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제57조 제1항	속임수나 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해 전부 또는 일부 징수
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호	속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관에 1년 범위 업무정지 부과
구 국민건강보험법 제99조 제1항	업무정지 처분 갈음하여 부당 부담금액의 5배 이하 과징금 부과 가능
건강보험요양급여규칙 [별표1] 제8호 나.목	신고하지 않거나 검사미수·부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치의 사용 금지
건강보험요양급여규칙 [별표1] 제1호 라.목	요양기관은 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 함
이 사건 규칙(진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙) 제4조 제2항	최초설치검사일부터 3년마다 정기검사 실시, 검사기간은 만료일 전후 각 31일
의료법 제37조 제1항·제4항	진단용 방사선 발생장치 설치·운영 시 신고 및 안전관리기준 준수 의무
의료법 제63조 제1항	정기검사 미실시 시 시설·장비 사용 제한·금지 또는 시정명령 가능
의료법 제92조 제1항 제3호	정기검사 미실시에 대해 300만원 이하 과태료 부과

판례요지

• '속임수나 그 밖의 부당한 방법'의 해석: 국민건강보험법령 및 하위 규정에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구·지급받는 행위를 포함하되(대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 참조), 단순히 의료법령상 검사 절차의 형식적 이행 여부만으로 판단할 것이 아니라 해당 장치가 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공할 수 있는 상태에 있었는지를 기준으로 판단하여야 함
• 신고 미비·부적합 판정의 경우: 신고를 하지 않은 경우(최초설치검사 미수·행정청 확인 절차 미이행)는 장치의 기본적 성능·안전성이 확인되지 않은 것이고, 부적합 판정을 받은 경우는 성능·안전성에 문제가 있음이 확인된 것이므로 요양급여 제공에 적합하지 않음
• 정기검사 일시적 도과의 경우: 이미 설치검사·신고 등을 통해 적합성이 확인된 장치가 정기검사 기한을 일시적으로 도과하였다는 사유만으로는 해당 기간의 진단행위 전부가 요양급여기준 미충족이라고 단정할 수 없음. 정기검사는 이미 적합성이 확인된 사용 중 장비의 상태가 지속 유지되고 있는지를 주기적으로 확인하는 절차인 반면, 최초설치검사는 요양급여에 제공될 수 있는 기본적 성능·안전성을 확인하는 절차이므로 양자는 구별하여야 함
• 비례원칙 위반: 정기검사 의무 위반에 대해서는 의료법령상 과태료, 시정명령, 업무정지 등 별도의 제재수단이 마련되어 있음에도, 장치의 실제 성능·안전성 및 요양급여 적정성과 무관하게 해당 기간의 요양급여비용 전부를 환수하고 과징금까지 부과하는 것은 비례원칙에 위반됨
• 피고 주장 선례(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결)의 구별: 위 판결은 1999년경부터 진단용 방사선 발생장치를 설치·운영하면서 2005년경까지 신고 및 검사의무를 전혀 이행하지 않은 사안으로서, 적법한 신고와 최초설치검사를 마치고 단지 일시적으로 정기검사를 누락한 이 사건과는 사안을 달리함

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① 정기검사 누락이 '부당한 방법'에 해당하는지

법리 요양급여비용 청구가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지는 의료법령상 검사 절차의 형식적 이행 여부가 아니라, 해당 장치가 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공할 수 있는 상태에 있었는지를 실질적으로 판단하여야 함

포섭

• 원고는 2019. 7. 8. 최초설치검사, 2020. 1. 16. X-선관 교체 후 추가 설치검사를 각각 받아 이 사건 장치의 기본적 성능·안전성은 이미 확인된 상태였음
• 정기검사 미수 기간은 2023. 2. 17.부터 5. 25.까지 약 3개월에 불과하고, 병원 총무부장 퇴직에 따른 인수인계 불충분이라는 관리상 과실에 기인한 것으로 고의적 회피 사정은 인정되지 않음
• 보건소장의 정기검사 누락 통지를 받자마자 정기검사를 실시하여 '적합' 판정을 받았으므로, 미검사 기간 동안 이 사건 장치의 성능·안전성에 실질적인 문제가 없었다고 보는 것이 합리적임

증거

• 갑 제1, 4 ~ 6, 10, 15호증 및 을나 제2호증: 최초설치검사, X-선관 교체 후 검사, 2023. 5. 26. 정기검사 '적합' 판정 사실 인정 근거
• 변론 전체의 취지: 인수인계 불충분으로 인한 누락 경위 및 통지 즉시 검사 이행 사실 인정

결론 원고가 3개월간 정기검사를 누락한 채 이 사건 장치를 사용하여 방사선특수영상진단료를 청구하였더라도, 구 국민건강보험법 제57조 제1항·제98조 제1항 제1호 소정의 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당하지 않음

쟁점 ② 과징금·환수처분의 비례원칙 위반 여부

법리 의료법령상 정기검사 미이행에 대하여는 과태료(300만원 이하), 시정명령, 업무정지, 과징금(의료법 제67조) 등 별도의 제재수단이 마련되어 있음

포섭 요양급여의 적정성·장치의 실제 성능·안전성과 무관하게 오로지 정기검사 미실시라는 형식적 기준만으로 해당 기간의 방사선특수영상진단료 전부(환수 50,656,880원)를 환수하고, 나아가 과징금 126,680,000원까지 부과하는 것은 의료법령상 별도 제재수단이 이미 예정되어 있는 위반행위에 대해 국민건강보험법상 제재까지 중첩 적용하는 것으로 비례원칙 위반임

결론 이 사건 각 처분은 처분사유가 인정되지 않아 위법하므로 모두 취소. 소송비용은 피고들 부담.

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참조: 서울행정법원 2026. 5. 14. 선고 2025구합56514 판결