2024가단5505934 보험계약상 허혈성심장질환 진단비 지급요건 충족여부

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 피보험자 사망 후 부검 없이 시체검안서(사망진단서)만 작성된 경우, 이 사건 보험계약 특별약관 제3조 제3항 소정의 진단확정 요건(① 문서화된 기록 또는 증거, ② 부검감정서상 사인 확정·추정)을 충족하는지 여부
• 사후 트로포닌 정성 반응 검사(양성) 및 검안의의 추정 진단이 약관상 진단확정의 근거가 될 수 있는지 여부
• 부검 미실시로 인한 사인 불명의 불이익 귀속 주체

소송법적 쟁점

• 보험사고 발생(허혈성심장질환 진단확정)에 대한 증명책임 소재 및 그 충족 여부

---

2) 사실관계

• 원고는 2022. 9. 8. 피고와 보험계약(이하 '이 사건 보험계약') 체결; 피보험자 아들 C(망인), 수익자 원고; 보험기간 2022. 9. 8. ~ 2052. 9. 8.
• 이 사건 보험계약 특별약관은 '허혈성심장질환'으로 진단확정 시 5,000만 원 지급; 진단확정 요건으로 원칙적으로 심전도·심장초음파·관상동맥촬영술·혈액 중 심장 효소검사 등 기초 검사를 요구하고, 피보험자 사망으로 위 검사방법을 기초로 할 수 없는 예외 경우에 한하여 ① 문서화된 기록·증거 또는 ② 부검감정서상 사인 확정·추정으로 대체 가능하도록 규정
• 망인은 2024. 7. 31. 보행 중 의식 소실 후 쓰러져 F병원 응급실로 이송; 이송 중 심정지 목격되어 CPR 시작; 병원 인계 후 심폐뇌소생술(CPCR) 시행하였으나 같은 날 13:17경 사망
• 검안의 H(해부병리과 전문의, G의원)은 같은 날 16:00경 사체 검안 후 시체검안서 작성; 직접 사인 '급성 심근경색(추정)', 원인 '허혈성심장질환(추정)'으로 기재; 부검은 실시되지 않음
• H은 검안 과정에서 트로포닌 I 정성 반응 간이검사(Humasis Troponin I Test kit) 시행 → 양성 소견; 뇌척수액 흡인검사(CSF)는 수사용 시체검안서상 "Not Need"로 기재되어 있고 실제 시행 여부를 인정할 자료 없음
• 원고는 수사 과정에서 당초 부검을 원한다고 하였다가 시체검안서 확인 후 부검 의사 철회
• 원고는 위 진단비 5,000만 원 청구; 피고는 약관상 진단확정 요건 미충족 주장으로 다툼

---

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
이 사건 보험계약 특별약관 제3조 제2항	허혈성심장질환 진단확정은 병력과 함께 심전도·심장초음파·관상동맥촬영술·혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 의사 면허 보유자에 의해 내려져야 함
이 사건 보험계약 특별약관 제3조 제3항	피보험자 사망으로 제2항 검사방법을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 ① 문서화된 기록·증거 또는 ② 부검감정서상 사인 확정·추정이 있으면 진단확정으로 볼 수 있음
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결	부검을 하지 않아 사인을 밝히려는 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검이 이루어진 경우보다 유리하게 사인을 추정할 수 없고, 부검 미실시로 인한 불이익은 유족이 감수해야 함

판례요지

• 약관 제3조 제3항 ①의 '문서화된 기록 또는 증거'는 생전 주치의가, ②의 '부검감정서'는 사망 후 사체 부검을 담당한 부검의가 작성해야 함이 문언상 명백함
• 검안의 H은 주치의 또는 부검의의 지위에 있지 아니하므로 약관상 진단확정 주체로 볼 수 없음
• 사후 트로포닌 정성 검사는 간이 선별검사에 불과하고, 사후 자가분해·CPR·사망 후 경과시간 등으로 생전 기준 적용 어려우며, 1회 정성 양성만으로 '심근경색으로 인한 사망'과 동일시 불가
• 망인에 대해 부검이 실시되지 않아 시체검안서(사망진단서)만 존재하고 부검감정서 또는 문서화된 기록·증거는 전혀 없으므로 약관상 진단확정 요건 미충족
• 내인성 급사 원인은 허혈성 심장질환 외에도 다양하여, 검안 및 사후 트로포닌 검사만으로 다른 사망 원인을 충분히 배제할 수 없음
• 부검을 하지 않음으로써 생긴 불이익은 유족(원고)이 감수해야 함

---

4) 적용 및 결론

쟁점 ① 약관상 진단확정 요건 충족 여부

• 법리: 보험계약상 피보험자 사망으로 원칙적 검사방법 기초가 불가한 경우에 한하여 ① 문서화된 기록·증거(생전 주치의 작성) 또는 ② 부검감정서(부검의 작성)로 진단확정 대체 가능; 이 두 가지 요건은 문언상 명백히 구분됨
• 포섭: 이 사건에서 망인 사망 후 H이 작성한 것은 시체검안서(사망진단서)에 불과하고, 부검은 실시되지 않았으며 부검감정서는 전혀 작성되지 않음; H은 해부병리과 전문의로서 검안을 진행하였을 뿐 생전 주치의 또는 부검의의 지위에 있지 아니하므로, 약관 제3조 제3항 ①·② 어디에도 해당하지 않음
• 증거: 법의학 교수 M·법의학 전문의 N의 감정서 — "검안은 일종의 선별검사로서의 기능을 하며 부검 등의 사후 객관적인 평가가 이루어지지 않은 상태에서 확정적 진단은 한계가 있다", "검안 및 사후 트로포닌 검사만으로는 급성 심근경색을 구체적으로 진단할 수 없다"; 수사용 시체검안서(갑 제7호증의1) — CSF 검사 "Not Need" 기재로 실시 미인정; H의 사실조회회신 — "급성 심근경색이 직접적 사인일 개연성이 높다는 의미에서 80%라고 기재한 것"으로 개인적 소견 수준임이 확인됨
• 결론: 약관상 진단확정 요건 미충족

쟁점 ② 사후 트로포닌 정성 검사의 증명력

• 법리: 트로포닌 수치는 심폐소생술·사후 자가융해·기타 비심장질환 등으로도 상승 가능하며, 생전 임상에서도 반복 측정·심전도·영상검사 등과 종합 판단 요함; 간이 정성 키트는 선별검사 이상의 의미를 갖기 어려움
• 포섭: 망인의 경우 약 1시간 CPR 진행으로 심근세포 손상 가능성 있고, 검안까지 시간 경과로 트로포닌 자연 상승 가능성 배제 불가; 사용된 Humasis Troponin I Test kit는 간이 선별검사에 불과하며, 이를 보완할 정량 검사 미실시; 응급실 경과기록상 망인 치료 의사도 "심정지의 원인은 명확하지 않은 상태"로 기재
• 증거: J대학교 의과대학 법의학교실 감정서(2025. 10. 27.자, 2025. 12. 31.자) — "트로포닌 정성 검사 양성 결과만으로 심근경색 진단을 구체적으로 확정하지는 않는다", "CPR에 의한 트로포닌 상승 가능성 배제 의문"; K병원 검사방법 설명(을 제1호증) — 심근손상 의심 시 첫 검사 후 6시간·12시간 경과 시점 반복 혈액검사 필요 명시
• 결론: 사후 트로포닌 양성 반응은 급성 심근경색에 대한 보조적 참고 자료로 활용 가능할 뿐, 심근경색증으로 인한 사망과 동일시 불가; 독자적 증명력 부족

쟁점 ③ 부검 미실시의 불이익 귀속

• 법리: 부검을 하지 않아 사인 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검이 이루어진 경우보다 더 유리하게 사인을 추정할 수 없고, 그 불이익은 유족이 감수해야 함(대법원 2010다12241, 12258 판결 참조)
• 포섭: 원고는 수사 과정에서 당초 부검을 원한다고 하였다가 시체검안서 확인 후 부검 의사 철회; 이로써 부검을 통한 정확한 사망원인 확인이 불가능하게 됨; 허혈성심장질환 관련 병력도 없던 망인의 돌연사에서 사인 규명의 증명책임 불이익은 원고가 감수해야 함
• 결론: 보험사고 발생(진단확정)에 관한 증명 부족으로 원고 청구 이유 없음

최종 결론: 원고 청구 기각; 소송비용 원고 부담

---

참조: 서울중앙지방법원 2026. 5. 19. 선고 2024가단5505934 판결