2025구합56072 부당이득금 환수고지처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 원고의 교통신호 위반이 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당하는지 여부
• 신호 위반이 단순 집중력 저하·판단 착오인지 아니면 중대한 과실에 해당하는지 여부
• 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하였는지 여부

소송법적 쟁점

• 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호(업무상 재해·다른 보험급여 해당) 쟁점 — 제1호 인정 시 판단 필요성 소멸

---

2) 사실관계

• 원고(만 20세)는 오토바이를 운전하여 서울 종로구 B교차로에서 신호를 위반한 채 진입·직진하던 중, 맞은편에서 신호에 따라 유턴하던 차량과 충돌하는 이 사건 사고 발생
• 원고는 좌회전 차선(1차선)에 위치하면서 마찬가지로 좌회전 차선인 2차선에 정차 중인 차량을 추월하고 횡단보도를 침범하여 교차로에 무리하게 진입함
• 우측 직진 차로의 차량들이 모두 정차 대기 중이었고, 원고가 교차로 통과 직후 보행자 신호가 청색이었으며 보행자들이 횡단 중이었으나 원고는 이를 무시하고 직진함
• 원고는 사고일로부터 짧은 기간 전부터 사고일까지의 기간 동안 교통법규 위반으로 여섯 차례 단속된 전력이 있음
• 원고는 사고에 따른 대퇴골 몸통의 개방성 골절 등 상병으로 E의료원 등에서 보험급여 21,321,390원을 지급받음
• 피고(국민건강보험공단)는 구 국민건강보험법 제53조 제1항, 제57조 제1항에 근거하여 부당이득금 환수처분(이 사건 처분) 시행
• 원고는 이의신청 및 건강보험분쟁조정위원회 심판청구 모두 기각됨

---

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호	고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 보험급여 제한
구 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호	업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 보험급여 제한
구 국민건강보험법 제57조 제1항	부당한 방법으로 보험급여를 받은 자에 대해 해당 금액 전부 또는 일부 징수
도로교통법 제5조 제1항	차마의 운전자는 교통안전시설이 표시하는 신호 또는 지시에 따를 의무
도로교통법 제156조 제1호	제5조 위반 시 형사처벌
교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호	교통신호 위반으로 업무상과실치상죄 등을 범한 경우 형사처벌 특례 예외

판례요지

• 국민건강보험법은 국민보건 향상과 사회보장 증진이 목적이므로, 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 함
• 제53조 제1항 제1호의 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우'는 고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하거나, 그것이 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우를 의미함 (대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 참조)
• 교통신호 위반이 있었다는 사정만으로 곧바로 급여 제한사유에 해당한다고 단정해서는 아니 되고, 사고 발생 경위와 양상, 운전자의 운전 능력, 교통사고 방지 노력 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 함 (대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조)
• 교통사고처리 특례법의 입법 취지는 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취지와 다르고, 경과실에 의한 교통신호 위반도 예정하고 있으므로, 양자를 동일시하여 단순 신호 위반 = 중대한 과실로 단정할 수 없음

---

4) 적용 및 결론

쟁점 1: 중대한 과실로 인한 범죄행위 해당 여부

• 법리: 급여제한 요건은 엄격 해석 필요. 중대한 과실로 인한 자기 범죄행위가 전적 또는 주된 원인이 된 경우에 한함. 단순 신호 위반만으로 단정 금지, 발생 경위·양상·운전 능력 등 종합 판단 필요.

• 포섭:

  • 원고는 좌회전 차선에서 정차 차량을 추월하고 횡단보도를 침범하여 무리하게 교차로에 진입, 직진 차로 차량들이 모두 정차 중임에도 신호 위반하여 직진함
  • 사고 당시 주간이었고 교차로 신호 설치에 일반 교차로와 구별되는 특이점이 없어 집중력 저하·판단 착오를 유발할 외부적 요인이 인정되지 않음
  • 원고가 교차로 통과 직후 보행자 청색 신호 및 횡단 중인 보행자가 있었음에도 무시하고 직진하여 충돌 발생
  • 원고는 만 20세로 신체능력 저하를 인정할 근거 없음
  • 사고 이전 짧은 기간 동안 교통법규 위반으로 여섯 차례 단속된 전력이 있어 평소 부주의하고 위험한 운전습관에서 비롯된 사고로 판단됨
  • 원고의 신호 위반은 단순 순간적 집중력 저하나 판단 착오로 보기 어렵고, 고의에 준하는 중대한 과실이 전적인 원인이 되어 발생한 것으로 봄이 타당함

• 증거: 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

• 결론: 이 사건 사고는 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 보험급여 제한사유에 해당함. 제4호 해당 여부는 나아가 판단하지 않음.

쟁점 2: 재량권 일탈·남용 여부

• 법리: 급여제한은 법정 요건 해당 시 처분청의 재량 행사 사항. 재량권 일탈·남용 여부는 공익과 사익의 비교 형량으로 판단.

• 포섭: 국민건강보험 재정의 건전성 도모 및 운영 투명성 확보를 위해 보험급여비용을 엄격히 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, 이 사건 사고 발생 경위 및 원고의 운전행위에 대한 비난가능성이 큰 점을 종합 고려 시, 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없음.

• 결론: 원고의 모든 주장 이유 없음. 원고 청구 기각.

---

참조: 서울행정법원 2026. 6. 25. 선고 2025구합56072 판결