[행정] 마취료 거짓청구 업무정지처분 취소 (증명책임)

2025구합53704 마취료 거짓청구 등을 이유로 한 요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

진료기록부에 'PDNB' 미기재 사실만을 근거로 척수신경총·신경근 및 신경절차단술(LA357) 미시행을 확정하여 마취료 거짓청구로 인정할 수 있는지 여부
내원일수 거짓청구가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지 여부 (단순 착오 주장)
처분이 비례원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용하였는지 여부

소송법적 쟁점

행정처분 취소를 구하는 항고소송에서 처분의 적법성에 관한 증명책임의 소재
현지조사 과정에서 원고의 소명 거부 사실이 처분사유 입증에 갈음할 수 있는지 여부

2) 사실관계

원고는 구리시 소재 'B정형외과의원'(이하 '이 사건 기관')을 운영하는 의사임
피고(보건복지부장관)는 이 사건 기관에 대해 총 36개월을 조사대상기간으로 하여 현지조사(이하 '이 사건 현지조사')를 실시함
현지조사의 발단: 내부 종사자의 공익신고("실제 실시하지 않은 신경차단술 코드를 기재하거나, 실비보험 한도에 맞추어 진료차트를 분리하여 급여비용 청구") → 국민건강보험공단이 원고에게 자료제출 및 방문확인 요청하였으나 원고는 방문확인을 거부 → 긴급조사 의뢰로 이 사건 현지조사 진행
현지조사 과정에서 원고는 조사원에게 "LA357(PDNB로 진료기록지에 기재)"라고 자필로 작성한 메모(이하 '이 사건 메모')를 제출함
피고는 이 사건 메모를 근거로, 조사대상기간 중 'LA357'로 청구된 건 중 병원 DB에 'PDNB' 기재가 없는 9,978건 전부를 미시행 행위로 확정·부당청구로 판단함
피고는 소명기회를 부여하였으나 원고는 "상기 내용에 동의할 수 없으며 행정소송으로 갈음하겠다"고 자필 기재하며 소명을 거부함
처분 내용:
- 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거, 146일의 요양기관 업무정지 처분(2025. 9. 15. ~ 2026. 2. 7.)
- 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 근거, 124일의 의료급여기관 업무정지 처분(2025. 9. 15. ~ 2026. 1. 16.)
처분사유:
- 마취료 거짓청구: 요양급여 735,393,597원 / 의료급여 42,030,441원
- 본인부담금 과다징수: 요양급여 13,749,312원 / 의료급여 137,164원
- 내원일수 거짓청구: 299,900원

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호	속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자·피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우, 1년 범위 내 업무정지 명령 가능
의료급여법 제28조 제1항 제1호	속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 등에게 급여비용을 부담하게 한 경우, 1년 범위 내 의료급여기관 업무정지 명령 가능

판례요지

증명책임 법리: 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에서는 당해 처분의 적법을 주장하는 처분청(피고)에게 그 적법 여부에 대한 증명책임이 있음 (대법원 2007. 1. 12. 선고 2006두12937 판결 참조)
이 사건 적용: 피고가 제출한 사정·증거만으로는 원고가 실제 척수신경총·신경근 및 신경절차단술(바-25아)을 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 마취료를 거짓청구한 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거 없음
주요 처분사유 입증 부족 시 처분 전부 위법: 이 사건 각 처분의 주요 처분사유인 '마취료 거짓청구' 부분에 대한 입증이 부족한 이상, 이 사건 각 처분은 모두 위법하여 취소되어야 함

4) 적용 및 결론

쟁점 ① 마취료 거짓청구 처분사유의 존재 여부

법리 항고소송에서 처분의 적법성에 관한 증명책임은 처분청인 피고에게 있음(대법원 2006두12937 판결).

포섭

피고는 '이 사건 메모'를 사실상 유일한 근거로 삼아, 진료기록부에 'PDNB' 기재가 없는 9,978건 전부를 미시행·거짓청구로 확정함
그러나 이 사건 메모("LA357(PDNB로 진료기록지에 기재)")가 'PDNB 미기재 = 시술 미시행'을 뜻하는 것인지 알기 어려움
척수신경총·신경근 및 신경절차단술을 청구하기 위하여 진료기록부에 반드시 'PDNB'를 기재하여야 한다고 볼 법적 근거가 없고, 주사치료 등 다른 방법으로 시술행위를 표시한 경우도 있음
원고는 피고가 부당청구로 확정한 내역 중 진료기록부에 'PDNB'가 기재된 경우와 수진자로부터 신경차단술 관련 본인부담금을 받은 내역이 있다고 주장하면서 이에 부합하는 듯한 증거를 제출함
피고는 원고의 소명 거부 주장을 반복할 뿐 이를 구체적으로 반박하지 못하고, 개별 진료 내용을 구체적으로 확인한 자료도 전혀 없음
원고가 소명을 거부한 사실만으로는 처분사유가 입증되었다고 보기 어려움

증거

처분사유 인정에 불리한 사정: 갑 제8 내지 15호증(가지번호 포함) — 진료기록부에 'PDNB' 기재가 있는 경우 및 신경차단술 관련 본인부담금 수령 내역 존재를 뒷받침
처분사유 인정에 유리한 사정: 을 제4, 5, 10호증 — 공익신고서·첨부자료(수납대장, 전자진료차트 등), 이 사건 메모, 방문확인 거부 사실
재판부 판단: 을 호증 기재 사정은 의심을 불러일으키기는 하나, 피고가 개별 진료 내용을 구체적으로 확인하지 않은 채 이 사건 메모만을 근거로 9,978건 전부를 거짓청구로 확정한 것은 증명 부족으로 판단함

결론 피고가 주장하는 사정과 제출 증거만으로는 마취료 거짓청구 사실(요양급여 735,393,597원, 의료급여 42,030,441원)을 인정하기 부족 → 주요 처분사유 입증 실패

쟁점 ② 내원일수 거짓청구, 본인부담금 과다징수, 재량권 일탈·남용

결론 마취료 거짓청구 부분의 처분사유 입증 부족으로 이 사건 각 처분이 모두 위법하여 취소되어야 하는 이상, 나머지 주장에 관하여는 나아가 판단하지 아니함

최종 결론

이 사건 각 처분(요양기관 업무정지 146일 + 의료급여기관 업무정지 124일)을 모두 취소하고, 소송비용은 피고 부담.

참조: 서울행정법원 2026. 6. 12. 선고 2025구합53704 판결

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