2025구합53705 요양기관 업무정지처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 요양기관이 분기 가중평균가보다 약제비를 높게 청구한 행위가 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우(부당청구)'에 해당하는지 여부
• 구입약가 사후관리제도상 정산·이의신청 절차를 거치지 않은 차액을 곧바로 부당이득으로 보아 업무정지처분을 할 수 있는지 여부

소송법적 쟁점

• 처분사유의 존부 (분기 가중평균가 초과 청구만으로 처분사유 성립 여부)
• 자율점검 기회 미부여 시 재량권 일탈·남용 여부 (예비적 쟁점 — 본안 판단 불요)

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2) 사실관계

• 원고는 B정신과의원(이하 '이 사건 의원')을 개설·운영하는 의사임
• 피고(보건복지부장관)는 2021-4차 요양기관 구입약가 정기 확인 과정에서 원고가 실제 구입한 약가보다 높은 가격으로 약제비를 청구한 것을 확인함
• 피고는 현지조사(조사대상기간 총 9개월)를 실시한 후, 분기 가중평균가보다 높은 금액으로 약제비를 청구하였다는 이유로 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호를 근거로 요양기관 업무정지 10일 처분(이 사건 처분)을 함
• 부당금액 합계: 4,908,890원 / 부당비율 0.50%
• 원고 주장: ① 청구 프로그램 업데이트 오류로 인한 착오청구에 불과, ② 정산절차를 거치지 않은 차액을 곧바로 부당이득으로 취급한 것은 위법, ③ 자율점검 기회 미부여로 재량권 일탈·남용

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호	속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년 범위 내 업무정지 명령 가능
구 국민건강보험법 제87조	건강보험심사평가원의 구입약가 정산심사 결정에 이의 있는 경우 결정을 안 날로부터 90일 이내 이의신청 가능
보건복지부 고시 제2014-144호(약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준)	분기별 구입 의약품 총액을 총 구입량으로 나눈 분기 가중평균가를 다음 분기 둘째 달 초일부터 3개월 진료분의 구입약가로 산정하여 청구
구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]	업무정지처분 및 과징금 부과의 기준

판례요지

• 구입약가 사후관리제도는, 건강보험심사평가원이 요양기관이 청구한 약품비를 지급한 후 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교하여 상이한 건을 점검·확인하고 최종 구입약가를 확정하는 제도임
• 위 제도의 절차: ① 요양기관이 분기 가중평균가로 약품비 청구 → ② 건강보험심사평가원이 분기단위로 실제 구입가격보다 높게 청구된 의약품 확인 → ③ 요양기관에 구입약가 점검·확인 요청, 요양기관이 「구입약가 검증시스템」으로 원인 입력(공급신고 맞음·착오, 단가변경 등) → ④ 구입약가 확정 후 확정단가 초과 청구분 차액 정산 → ⑤ 정산결과에 이의 있으면 이의신청
• 구입약가 사후관리제도는 요양기관이 청구약가를 점검·확인하여 과다 청구된 차액을 정산할 것을 예정하고 있으므로, 단지 요양기관이 분기 가중평균가보다 약품비를 높게 청구하였다는 것만으로 곧바로 부당청구에 해당한다고 볼 수 없음
• 요양기관이 청구약가를 점검·확인한 이후에야 비로소 해당 약품의 구입약가가 확정되는 구조상, 정산 절차 완결 전에는 부당청구 성립 여부를 단정할 수 없음

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4) 적용 및 결론

법리 구입약가 사후관리제도는 분기 가중평균가 초과 청구를 즉시 부당청구로 취급하지 않고, 요양기관에 점검·확인 기회를 부여한 후 구입약가를 확정·정산하는 절차를 예정함. 따라서 정산 전 단계에서 초과 청구 사실만으로는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 부당청구 요건이 충족된다고 볼 수 없음.

포섭

• 이 사건 의원이 분기 가중평균가보다 약제비를 높게 청구한 사실은 인정되나, 위 제도상 건강보험심사평가원은 이 경우 요양기관에 원인 점검·확인 기회를 부여하고, 착오 청구로 확인되면 차액을 정산처리하며, 정산심사 결정에 이의 있으면 이의신청을 허용함
• 피고는 정산 및 이의신청 절차를 완결하지 않은 상태에서 초과 청구 사실만으로 곧바로 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'로 보아 업무정지처분을 함

증거

• 갑 제2호증, 을 제3 내지 7, 10호증 및 변론 전체의 취지에 의해 인정
• 을 제3호증(전자소송기록 11면): 요양기관이 청구약가를 점검·확인한 이후에야 해당 약품 구입약가가 확정되는 구조 확인
• 을 제7호증: 일부 조사대상기간에 대해 정산 및 이의신청절차가 이루어진 반면, 나머지 기간에 대하여는 정산 및 이의신청절차가 이루어지지 않은 사실 인정 — 다만, 처분사유 부존재가 이미 확인된 이상 정산·이의신청절차 완결 여부는 처분의 위법성에 아무런 영향 없음

결론

• 분기 가중평균가 초과 청구만으로 부당청구에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이를 처분사유로 삼은 이 사건 처분은 처분사유가 부존재하여 위법함
• 이 사건 처분 취소 및 항소심 판결 선고 후 30일까지 집행정지 명령
• 소송비용: 피고 부담

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참조: 서울행정법원 2026. 6. 11. 선고 2025구합53705 판결