2015두39996 요양급여비용징수처분취소청구

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관이 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 급여비용을 청구한 경우, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하는지 및 그 청구가 '사위 기타 부당한 방법'에 해당하는지 여부
• 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수가 재량행위인지 여부
• 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수할 때 고려하여야 할 사정을 고려하지 않은 경우 재량권을 일탈·남용한 때에 해당하는지 여부

소송법적 쟁점

• 원심이 비의료인이 원고 등의 명의를 차용하여 병원을 개설하였다고 인정한 사실인정이 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어났는지 여부

2) 사실관계

• 원고는 의사로서, 비의료인인 소외인이 원고 등의 명의를 순차로 차용하여 이 사건 병원을 개설함
• 원심은 원고가 소외인이 이 사건 병원의 개설자라는 사실을 알고 있었다고 인정함
• 피고(국민건강보험공단)는 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용에 관하여 개설명의인인 원고를 상대로 그 비용 전액을 징수하는 이 사건 각 처분을 함
• 원심(서울고법 2015. 2. 17. 선고 2014누60636 판결)은 비의료인이 개설한 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용이 부당이득징수처분의 대상이 된다고 판단하고, 개설명의인인 원고에게 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙이나 과잉금지의 원칙에 위배되지 않는다고 판단함
• 원고(상고인)가 이에 불복하여 상고함

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제39조, 제43조	요양기관의 요양급여 실시 및 급여비용 지급청구, 공단의 지급
구 국민건강보험법 제52조 제1항	사위 기타 부당한 방법으로 받은 급여비용의 전부 또는 일부 징수(부당이득징수)
구 국민건강보험법 제70조 제1항, 제3항	미납 시 국세체납처분의 예에 의한 징수
구 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호	요양급여는 의료법에 의하여 개설된 의료기관에서 시행
구 의료법 제30조 제2항	비의료인의 의료기관 개설행위 금지
구 의료법 제53조 제1항 제2호, 제66조 제3호, 제69조	의료기관 개설자격 제한 및 벌칙

판례요지

• 부당이득징수 처분의 상대방인 '요양기관' 해당 여부 및 '사위 기타 부당한 방법' 해당 여부
  • 구 국민건강보험법에 의하면 요양기관은 가입자 등에게 요양급여를 실시하고 공단에 요양급여비용의 지급을 청구하며, 공단은 요양급여비용을 요양기관에 지급함(제39조, 제43조)
  • 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고(제52조 제1항), 이를 납부하지 아니하는 때에는 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있음(제70조 제1항, 제3항)
  • 구 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호에 의하면 요양급여는 '의료법에 의하여 개설된 의료기관'에서 행하여야 하는데, 구 의료법 제30조 제2항, 제53조 제1항 제2호, 제66조 제3호, 제69조에 의하면 의료기관 개설자격은 의사 등으로 한정되고 개설자격 없는 자의 의료기관 개설은 엄격히 금지됨
  • 위 각 규정의 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없지만, 이러한 의료기관이라 하더라도 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구한 이상 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당함
  • 따라서 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은 '사위 기타 부당한 방법'에 해당함
• 부당이득징수의 재량행위성 및 재량권 일탈·남용 판단 기준
  • 어느 행정행위가 기속행위인지 재량행위인지는 당해 처분의 근거가 되는 규정의 체재·형식과 그 문언, 당해 행위가 속하는 행정 분야의 주된 목적과 특성, 당해 행위 자체의 개별적 성질과 유형 등을 모두 고려하여 개별적으로 판단하여야 함(대법원 2018. 10. 4. 선고 2014두37702 판결 등 참조)
  • 재량행위에 대한 사법심사는 행정청의 재량에 기초한 공익 판단의 여지를 감안하여 법원이 독자적인 결론을 내리지 않고 해당 행위에 재량권 일탈·남용이 있는지 여부만을 심사하며, 사실오인과 비례·평등의 원칙 위반 여부 등이 그 판단 기준이 됨
  • 처분의 근거 법령이 행정청에 재량을 부여하였는데도 행정청이 자신에게 재량권이 없다고 오인한 나머지 공익과 처분상대방의 불이익을 전혀 비교형량하지 않은 채 처분을 하였다면, 이는 재량권 불행사로서 그 자체로 재량권 일탈·남용에 해당함(대법원 2016. 8. 29. 선고 2014두45956 판결, 대법원 2019. 7. 11. 선고 2017두38874 판결 등 참조)
  • 비례의 원칙은 법치국가 원리에서 당연히 파생되는 헌법상의 기본원리로서 모든 국가작용에 적용됨(헌법재판소 1992. 12. 24. 선고 92헌가8 전원재판부 결정 참조). 행정목적을 달성하기 위한 수단은 그 목적달성에 유효·적절하고 가능한 한 최소침해를 가져오는 것이어야 하며, 그 수단의 도입으로 인한 침해가 의도하는 공익을 능가하여서는 안 됨(대법원 1997. 9. 26. 선고 96누10096 판결 참조). 처분상대방의 의무위반을 이유로 한 제재처분의 경우 의무위반의 내용과 제재처분의 양정 사이에 전체적으로 보아 비례 관계가 인정되어야 하며, 의무위반의 내용에 비하여 제재처분이 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 경우에는 재량권 일탈·남용에 해당함(대법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 등 참조)
  • 구 국민건강보험법 제52조 제1항은 일부 징수가 가능함을 문언상 명시하고 있고, 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있음(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 전원재판부 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여의 비용을 상환받지 못하게 되므로 침익적 성격이 큼
  • 구 의료법 제30조 제2항이 금지하는 '비의료인의 의료기관 개설행위'는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미함(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조). 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않고, 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않으며, 구 의료법은 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에, 개설명의인은 제69조에서 300만 원 이하의 벌금에 처하도록 구분하여 규정함
  • 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳음
  • 따라서 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당함

4) 적용 및 결론

쟁점 1: 원심의 병원 개설경위 사실인정이 자유심증주의 한계를 벗어났는지 여부

• 법리: 사실심의 자유심증에 의한 사실인정은 논리와 경험의 법칙에 반하지 않는 한 상고심에서 다툴 수 없음
• 포섭: 원심이 이 사건 병원은 비의료인인 소외인이 의사인 원고 등의 명의를 순차로 차용하여 개설한 것이고 원고는 소외인이 개설자라는 사실을 알고 있었다고 판단한 것은 기록에 비추어 논리와 경험의 법칙에 반하지 아니함
• 결론: 이 부분 상고이유 주장은 이유 없음

쟁점 2: 비의료인이 개설한 병원이 부당이득징수처분의 상대방인 요양기관에 해당하는지 여부

• 법리: 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관이라도 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 급여비용을 청구한 이상 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하고, 그 청구는 '사위 기타 부당한 방법'에 해당함
• 포섭: 이 사건 병원은 비의료인 소외인이 원고 등의 명의를 차용하여 개설한 것으로 국민건강보험법상 적법한 요양기관이 될 수 없으나, 실제로 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하였으므로 구 국민건강보험법 제52조 제1항의 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하고, 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용은 부당이득징수처분의 대상이 됨
• 결론: 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용이 부당이득징수처분의 대상이 된다고 본 원심 판단에 부당이득징수에 관한 법리오해가 없음

쟁점 3: 개설명의인에 대한 요양급여비용 전액 징수가 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부

• 법리: 구 국민건강보험법 제52조 제1항의 부당이득징수는 재량행위이므로, 요양급여 내용과 비용의 액수, 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 운영성과의 귀속 여부와 이익의 정도, 조사 협조 여부 등을 고려하지 않고 개설명의인에게 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례원칙에 위배되어 재량권을 일탈·남용한 때에 해당함
• 포섭: 원심은 위와 같은 사정들을 심리하지 아니한 채, 개설명의인인 원고에 대하여 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙이나 과잉금지의 원칙에 위배되지 않는다고 판단하였는바, 원고의 이 사건 병원 개설·운영 과정에서의 역할과 불법성의 정도, 운영성과의 귀속 여부와 원고가 얻은 이익의 정도, 조사에 대한 협조 여부 등을 심리·고려하지 아니함
• 결론: 원심판단에는 비례의 원칙, 재량권 일탈·남용 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있음
• 최종 결론: 원심판결 파기, 사건을 서울고등법원에 환송

참조: 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결