결정요지

(1) 심판대상 확정

• 개정 의료보험법 제32조 제1항 부분: 재판의 전제성 불인정 + 위헌제청신청 전치 미이행으로 부적법 각하
• 심판대상: 구 의료보험법 제32조 제1항·제4항·제5항 및 국민건강보험법 제40조 제1항

(2) 요양기관 강제지정제 및 당연 요양기관제의 법적 성격

• 두 제도 모두 의료기관의 의사와 관계없이 국가에 의한 강제지정이라는 점에서 동일. 지정이 보험자의 행위에 의하느냐 법률에 의하여 직접 이루어지느냐의 차이만 존재. 헌법적 관점에서 구분의 실익 없으므로 '요양기관 강제지정제'로 통합 판단

(3) 제한되는 기본권

• 직업의 자유(헌법 제15조): 직업선택의 자유는 선택한 직업을 자신이 원하는 대로 자유롭게 행사할 수 있는 직업수행의 자유까지 보장하는 기본권임. 강제지정제는 의료행위의 질·범위 등에 관하여 규제를 받고 정해진 의료보수만을 받게 하므로 의료기관의 직업의 자유를 제한하는 규정임. 다만, 의료인이라는 직업의 선택 자체를 금지하거나 직업에의 접근을 봉쇄하는 것이 아니라 직업을 구체적으로 행사하는 방법을 제한하는 것이므로 '직업행사의 자유' 제한에 해당
• 평등원칙(헌법 제11조): 개별 의료기관의 시설투자·능력·치료기법 등이 다름에도 모든 의료기관에 요양급여를 강제하고 획일적 대가를 지급한다는 점에서 평등원칙 위반 가능성
• 의료소비자의 자기결정권(헌법 제10조): 소비자가 자신의 의사에 따라 자유롭게 상품을 선택하는 소비자의 자기결정권은 헌법 제10조의 행복추구권에 의하여 보호됨. 강제지정제는 의료소비자가 의료행위의 질·범위·보수 등을 자유롭게 결정할 수 있는 자유를 제한하므로 의료행위 선택권을 제한하는 규정임
• 일반적 행동의 자유(헌법 제10조, 제37조): 청구인들이 주장하는 '비요양기관으로서 의료행위를 할 자유'는 직업의 자유에 의하여 보호되는 내용임. 직업의 자유 같은 개별 기본권이 적용되는 경우에는 일반적 행동의 자유는 제한되는 기본권으로 고려하지 아니함
• 헌법상 경제질서(헌법 제119조 제1항): 제119조는 경제질서에 관한 일반조항으로서 국가의 경제정책에 대한 헌법적 지침임. 동 조항이 언급하는 '경제적 자유와 창의'는 직업의 자유·재산권·비례원칙 등 구체화된 헌법적 표현에 의하여 비로소 구체화됨. 따라서 헌법 제119조 제1항과 관련한 주장은 경제적 기본권을 기준으로 심사함
• 재산권(헌법 제23조): 자신이 받은 교육이 장래에 일정한 경제적 결실을 맺으리라는 기대나 시설투자가 일정한 이윤을 가져오리라는 예상은 모두 개인의 자유로운 결정과 사적 위험부담에 기인하는 것으로서 헌법상 보장된 재산권의 보호범위에 포함되지 아니함. 따라서 기대·투자에 상응하는 보수를 받지 못한다 하여 재산권이 제한되었다고 할 수 없음
• 학문의 자유(헌법 제22조): 강제지정제가 규율하는 국민의 생활영역은 의료인의 직업활동일 뿐, 의료인의 학문연구나 학문활동의 내용·방식이 아님. 설사 결과적으로 일부 연구활동에 영향을 미친다 하더라도 극히 부수적·간접적임. 따라서 학문의 자유를 제한하는 규정이 아님
• 소결: 이 사건 조항에 의하여 제한되는 기본권은 의료인의 직업의 자유, 의료소비자의 자기결정권 및 평등권임

(4) 직업의 자유 침해여부 — 비례원칙 심사

• 입법목적의 정당성: 강제지정제는 사회보험의 형태로 이루어지는 현 의료보험체계의 기능을 확보하고 피보험자인 전 국민에게 원활한 보험급여를 보장하고자 하는 것으로서 입법목적이 정당함

• 수단의 적합성: 모든 의료기관을 보험급여 의무 있는 요양기관으로 강제지정하는 것이 원칙적으로 위 입법목적 달성에 크게 기여한다는 점에서 수단의 적정성도 인정됨

• 최소침해성 심사기준: 직업행사의 자유는 직업선택의 자유에 비하여 개성신장에 대한 침해 정도가 상대적으로 적어 핵심적 자유영역에 대한 침해로 볼 것은 아님. 의료행위의 사회적 기능·사회적 연관성의 비중이 매우 크다는 점을 고려할 때, '계약지정제를 택하더라도 입법목적을 똑같이 효율적으로 달성할 수 있기 때문에 강제지정제를 택한 것은 최소침해 원칙에 반하는가'에 대한 판단은 '입법자의 판단이 현저하게 잘못되었는가'라는 명백성의 통제에 그침이 타당함

  • 계약지정제가 아닌 강제지정제 채택의 최소침해성: 입법자는 계약지정제를 취하는 경우 보험의의 확보가 곤란하여 전 국민에 대한 균등하고 원활한 의료공급을 보장하기 어렵고, 보험의로 구성되는 이익단체가 집단행동을 통해 국민의 의료보험수급권을 위태롭게 할 수 있다고 판단한 것으로 보임. 공공의료기관이 의료기관수 기준 약 8.8%, 병상수 기준 약 15.5%에 불과하여 민간의료기관을 강제지정하지 않고서는 보험의의 안정적 확보가 불가능하다는 현실적 인식, 1977년 계약지정제 도입 당시 지역적·진료부문별 의료공백 발생 및 다수 의료인의 지정 거부 등 부정적 경험에 기초한 판단임. 계약지정제를 택하더라도 유인정책 등으로 보험의 확보가 가능하다는 주장이 있으나, 공공의료기관 확충은 단시일 내 불가능하고 유인정책의 대체 효과가 불확실함. 따라서 입법자의 판단이 현저하게 잘못되었다고 할 수 없으므로 강제지정제 채택은 최소침해 원칙에 위반되지 않음
  • 예외를 두지 않은 것의 최소침해성: 구 의료보험법 제32조 제5항의 '정당한 이유' 개념은 너무 모호·불명확하여 사실상 사문화됨. 일정 비율의 의료기관에게 예외를 허용하면, 경쟁력 있는 의료기관이 요양기관 지정에서 벗어나 일반의로 활동하여 보험진료가 2류 진료로 전락하고, 다수의 국민이 고액의 일반진료를 선호하게 되며, 의료보험체계 전반이 흔들릴 위험이 있음. 과외교습 과열경쟁의 병리적 현상과 같이, 가족의 건강을 위하여 경제적으로 무리를 하더라도 양질의 의료기관을 찾아 나서리라는 점이 쉽게 예상됨. 국가가 국민의 건강을 보호하고 적정한 의료급여를 보장해야 하는 사회국가적 의무를 지고 있다는 점에서, 일정 비율의 의료기관에게 의료보험제도 밖 활동을 허용하는 것은 의료서비스 양분화를 초래하여 의료보장체계의 기초가 무너질 위험을 안고 있음. 따라서 예외를 허용하지 않은 것도 최소침해 원칙에 위반되지 않음
  • 강제지정제 범주 내에서 직업행사의 자유 배려 여부: 현행 보험수가제도는 진료행위별 수가제로 약 3,500여 가지 진료행위를 세분하여 요양급여 소요 시간·노력·인력·시설·장비·위험도를 고려하여 산정하고 있음. 요양기관을 1차·2차·3차 의료기관 및 특수의료기관으로 구분하여 지정하면서 비용 차등의 가능성을 열어놓고 있음. 또한 특수·신 의료기술에 대하여 보건복지부장관에게 비급여대상 인정 신청 및 보험수가 조정 신청이 가능하도록 규정하고 있음. 이와 같이 요양급여비용의 산정제도가 의료행위의 질과 설비투자의 정도를 상당한 부분 반영하고 있으므로, 강제지정제 범주 내에서 의료인이 직업관을 실현하고 인격을 발현할 수 있는 여지가 어느 정도 인정됨. 따라서 최소침해 원칙에 위배되지 아니함

• 법익의 균형성: 의료인들의 직업행사의 자유가 크게 제약을 받고 있기는 하나 강제지정제를 통하여 달성하려는 공익의 중대함에 비추어 제한을 통하여 얻는 공익적 성과와 제한의 정도가 합리적인 비례관계를 현저하게 일탈하고 있다고 볼 수 없음

  다만 국가는 요양기관 강제지정제를 유지하는 한, ① 진료과목별·행위별 수가 불균형 시정, ② 의학의 발전·기술개발에 부응하는 진료수가 조정(시설규모·설비투자의 차이, 의료질의 다양함 반영), ③ 신 의료기술의 신속한 반영체계 획기적 개선(현재 약 1만건 이상 계류), ④ 비급여 대상과 종목의 신축적 조절, ⑤ 장기적으로 공공의료기관 확충 또는 보험급여율 제고 등을 통하여 민간의료기관이 의료보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경 조성에 노력해야 함

(5) 의료소비자의 자기결정권 침해 여부

• 국민은 진료를 받고자 하는 의료기관을 자유롭게 선택할 수 있음. 의료보험법과 국민건강보험법은 비급여대상 의료행위를 함께 제공하는 가능성을 인정하여 의료소비자의 자율적 결정에 따른 선택 여지를 열어놓고 있음. 선택권이 제한되는 경우에도 이는 의료보험의 기능확보라는 중대한 공익 실현을 위한 것이며 비급여대상 의료행위를 선택할 수 있는 가능성이 보장됨. 따라서 의료소비자의 선택권을 과도하게 침해하는 것이라고 볼 수 없음

(6) 평등권 위반 여부

• 평등원칙은 본질적으로 같은 것을 자의적으로 다르게, 본질적으로 다른 것을 자의적으로 같게 취급하는 것을 금함. 이 사건 강제지정제는 모든 의료기관을 시설·장비·인력·기술 등 차이와 관계없이 요양기관으로 지정하면서도 요양급여의 비용산정과 비급여의 가능성 등을 통하여 의료기관 사이의 실질적인 차이를 반영하고 있으므로, 모든 의료기관의 일률적 강제지정에도 불구하고 본질적으로 다른 것을 다르게 취급하고 있음. 따라서 평등원칙에 위반되지 않음

4) 적용 및 결론

쟁점 1 — 직업행사의 자유 침해 여부

• 법리: 직업행사의 자유 제한은 직업선택 자체에 대한 제한보다 개성신장 침해 정도가 적어 보다 폭넓게 허용됨. 사회·경제정책적 입법에서는 입법자의 예측판단이 명백히 반박될 수 있는가, 현저하게 잘못되었는가만을 심사함(명백성의 통제)
• 포섭:
  • 강제지정제는 의료인이라는 직업의 선택을 금지하거나 접근 자체를 봉쇄하는 규정이 아니라 직업행사 방법을 제한하는 규정임 → 직업행사의 자유 제한
  • 공공의료기관 비중이 병상수 기준 15.5%에 불과하고 1977년 계약지정제 도입 당시 의료공백 발생 등 부정적 경험이 있었다는 점에서 입법자의 강제지정제 채택 판단이 현저히 잘못되었다고 볼 수 없음
  • 예외 허용 시 경쟁력 있는 의료기관의 이탈로 보험진료의 2류화, 의료서비스 양분화, 의료보장체계 붕괴 위험이 예상되므로 예외 미허용의 판단도 현저히 잘못되었다고 볼 수 없음
  • 진료행위별 수가제(약 3,500여 가지), 요양기관 등급별 비용 차등, 신 의료기술 비급여 인정 신청제도 등으로 강제지정제 범주 내에서 직업행사의 자유를 배려하는 여러 규정이 마련되어 있음
  • 강제지정제로 달성하는 공익의 중대함에 비하여 공익적 성과와 제한의 정도가 합리적 비례관계를 현저하게 일탈하지 않음
• 결론: 구 의료보험법 제32조 제1항·제4항·제5항 및 국민건강보험법 제40조 제1항은 직업행사의 자유를 침해하지 않음

쟁점 2 — 의료소비자의 자기결정권 침해 여부

• 법리: 소비자의 자기결정권은 헌법 제10조 행복추구권에 의하여 보호됨. 그 제한은 중대한 공익 실현을 위한 것이면 정당화될 수 있고, 일정한 선택 가능성이 보장되는 한 과도한 침해로 볼 수 없음
• 포섭: 의료기관 자유 선택권이 보장되어 있고, 비급여대상 의료행위를 선택할 수 있는 가능성이 열려 있으므로 선택권 제한이 의료보험 기능확보라는 중대한 공익을 위한 것임이 인정됨
• 결론: 의료소비자의 자기결정권 침해하지 않음

쟁점 3 — 평등권 위반 여부

• 법리: 평등원칙은 본질적으로 다른 것을 자의적으로 같게 취급하는 것을 금함
• 포섭: 강제지정제는 모든 의료기관을 일률적으로 요양기관으로 지정하면서도 요양급여 비용산정(시설·장비·인력·기술 등 차이 반영) 및 비급여대상 가능성을 통하여 실질적 차이를 반영하고 있음 → 본질적으로 다른 것을 다르게 취급하고 있음
• 결론: 평등원칙 위반하지 않음

쟁점 4 — 기타 기본권(일반적 행동의 자유·경제질서·재산권·학문의 자유) 침해 여부

• 일반적 행동의 자유: 청구인들이 주장하는 내용은 직업의 자유로 보호되는 내용이므로 보충적 자유권인 일반적 행동의 자유는 별도로 고려하지 아니함
• 헌법 제119조 제1항: 경제적 기본권(직업의 자유 등)으로 구체화되어 심사되는 일반조항이므로 독자적 심사기준으로 기능하지 않음
• 재산권(헌법 제23조): 교육투자·시설투자에 대한 기대수익은 재산권의 보호범위에 포함되지 아니하므로 재산권 침해 없음
• 학문의 자유(헌법 제22조): 강제지정제가 규율하는 영역은 의료인의 직업활동이지 학문연구·학문활동의 내용·방식이 아님. 부수적·간접적 영향에 그치므로 학문의 자유 제한 규정에 해당하지 않음

최종 결론 (주문)

• 구 의료보험법 제32조 제1항, 제4항, 제5항은 헌법에 위반되지 아니함
• 청구인 2 내지 5(2000헌마505)의 심판청구를 기각함

5) 반대의견

재판관 한대현, 재판관 권성

(1) 요지 — 위헌

• 요양기관 강제지정제는 자유와 창의를 존중하고 문화의 발전을 지향하는 헌법 이념에 어긋나며, 의사의 직업의 자유를 침해하여 위헌임

(2) 근거

• 직업선택의 자유와 직업수행의 자유의 불가분성: 다수의견은 직업선택의 자유와 직업수행의 자유를 구분하여 직업수행의 자유에 대한 광범위한 제한을 허용하나, 두 자유는 하나의 대상이 분석 각도의 차이에 따라 구분된 것으로서 원래 불가분의 관계임. 직업수행의 자유가 제한되는 방식과 정도에 따라서는 그 직업의 선택을 무의미하게 하여 직업의 본질을 해치는 경우가 있으며, 이렇게 되면 위헌임. 강제지정제로 인하여 의사가 법이 정한 방법·절차에 따라서만 치료하고 자신이 배우고 연구한 바에 따라 소신껏 치료하기 어렵다면 의사라는 직업의 보람과 본질이 결정적으로 훼손됨

• 수단의 적합성 결여: 요양기관 강제지정제는 의료에 대한 국가의 획일적 통제시스템임. 의료는 학문과 기술의 결합체로서 통제와 답습 속에서는 생명을 유지·발전시키는 것이 불가능한 영역임. 강제지정제는 모든 국민에게 적은 비용으로 양질의 의료를 제공한다는 목표에도 불구하고 자유와 창의에 역행하여 문화의 발전에 장애가 됨

  • 통제제도가 관료제도와 결합하면 관리기구의 방대화·권한 확대·비용 증가라는 폐단을 낳아 본래 과제인 양질의 의료 합리적 분배보다 인사·조직·처우·노사 문제 처리에 급급하게 됨
  • 약 3,500여 가지 진료행위 세분과 복잡한 비용 산정 과정이 관료제도에 의존하여 시행될 때 비전문가 관료에 의한 처리의 정확성·신속성·발전성에 대한 의문이 제기됨
  • 모든 통제시스템은 통제권 행사 측의 부패, 통제받는 측의 안일·나태, 수혜자 측의 과잉수혜라는 3중의 폐단을 지님
  • 계획경제의 전철이 보여주듯 장기적으로 소기의 성과를 지속적으로 거둘 수 있을지 의심스러움

• 제3의 길 — 공공의료시설 확충: 다수의견은 강제지정제와 계약지정제만을 대안으로 전제하나, 공공의료시설의 확충이라는 제3의 길이 있고 이것이 더욱 효과적임. 국가·지방자치단체·자선기구 등이 적정한 수의 공공의료시설을 설치하여 저비용 양질의 의료를 제공하면 강제지정제의 폐단을 피할 수 있음. 다수의견도 공공의료시설 확충의 필요성을 인정하면서도 현실적으로 부족하다는 이유로 강제지정제를 선행시키나, 이는 일의 순서가 잘못된 것임. 먼저 공공의료시설 확충에 힘을 쏟고 그 정도에 맞추어 단계적으로 의료보험의 범위를 확대하여야 했음

(3) 결론

• 요양기관 강제지정제는 ① 자유와 창의를 존중하는 헌법 이념에 어긋나고, ② 획일적 통제제도의 비효율성으로 장기적 성과가 의심됨. 이는 기본권 제한 입법으로서의 수단의 적정성을 결하여 과잉금지원칙에 어긋나므로, 의사의 직업의 자유를 침해하여 위헌임

참조: 헌법재판소 2002. 10. 31. 선고 99헌바76 결정