2023도3217 답손 투여로 인한 약물과민반응증후군(DRESS) 환자에 대한 스테로이드 미투여 및 혈액·간기능검사 미실시 관련 업무상과실치상 사건

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 피고인 2(소아청소년과 전문의): 약물과민반응증후군(DRESS) 증상을 보이는 환자에게 스테로이드를 미투여하거나 단속적으로만 투여한 것이 업무상 과실에 해당하는지 여부
• 피고인 1(피부과 전문의): 답손 처방 후 혈액검사 및 간기능검사를 미실시하고, 과민반응 시 대응에 관한 지도·설명을 하지 않은 업무상 과실과 피해자의 상해(전격성 간부전, 간이식, 간장애 5급) 사이의 인과관계 인정 여부

소송법적 쟁점

• 형사재판에서 의사의 업무상 과실 및 인과관계에 대한 증명 정도(합리적 의심의 여지가 없을 정도)
• 동일 사안에서 관련 민사재판의 과실 인정 판결이 형사재판의 과실·인과관계 판단에 미치는 영향

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2) 사실관계

• 피고인 1은 이 사건 병원(○○대학교 △△병원) 피부과 전문의, 피고인 2는 같은 병원 소아청소년과 전문의로서, 피해자(여, 당시 12세)를 각각 진료함
• 피고인 1은 2013. 7. 12.경 피해자의 등 부위 피부발진(색소성 자색반 피부염으로 진단)을 치료하기 위해 답손(Dapsone)을 처방하였으나, 답손 처방 전후 혈액검사·간기능검사를 전혀 시행하지 않았고, 부작용·과민반응 발생 시 즉시 투약 중단 및 내원 등의 지도·설명도 하지 않음
• 피해자는 2013. 7. 31.경부터 고열 등이 발생하였고, 2013. 8. 4.경 이 사건 병원 응급실로 내원하여 입원함
• 피고인 2는 입원한 피해자를 담당하였는데:
  • 2013. 8. 6. 피부과 1차 협진회신('답손 중단, 필요 시 스테로이드 투여 고려') 수령 후 답손만 중단하고 스테로이드는 투여하지 않음
  • 2013. 8. 9. 피부과 2차 협진회신('전신적 스테로이드 투여 필요, 어려울 경우 면역글로불린 고려') 수령 후 같은 날 오후부터 스테로이드(소론도) 투여 시작
  • 2013. 8. 11. 스테로이드 투여 중단 → 2013. 8. 12. 재투여(디솔린주) 후 당일 변경하여 2013. 8. 15.까지 면역글로불린만 투여 → 2013. 8. 18. 간수치 악화 확인 후 스테로이드(메디소루) 재투여하는 등 단속적 투여 반복
  • 2013. 8. 12. 피해자가 패혈성 쇼크 상태로 중환자실 전실
• 피해자는 2013. 8. 21.경 서울대학교병원에서 전격성 간부전으로 혼수상태에 이르러 같은 날 간이식 수술을 받아 간장애 5급에 이름(이 사건 의료사고)
• 피해자 보호자는 2013. 8. 6. 피고인 2가 스테로이드 투여 시도 시 강하게 거부의사를 표시하였고, 이후에도 반복적으로 스테로이드 투여에 강한 거부의사를 표시함
• 관련 민사사건에서 피고인들의 업무상 과실을 인정하여 학교법인 동국대학교에 손해배상을 명하는 판결(서울고등법원 2019. 4. 4. 선고 2016나2045265 판결)이 확정됨

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
형법 제268조(업무상과실치사상)	업무상 과실로 사람을 사상에 이르게 한 경우의 처벌 규정
형사소송법상 증명 원칙(무죄추정·합리적 의심 배제)	유죄 인정에는 합리적 의심의 여지가 없을 정도의 증명 요구

판례요지

① 의사의 업무상 과실 판단 기준

• 의료사고로 인한 형사사건에서 의사의 업무상 과실 인정을 위해서는 결과 발생을 예견·회피할 수 있었는데도 예견하거나 회피하지 못한 점이 인정되어야 함
• 과실 여부는 같은 업무 또는 분야에 종사하는 평균적 의사가 보통 갖추어야 할 통상의 주의의무를 기준으로 하되, 사고 당시의 일반적인 의학 수준, 의료환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여야 함(대법원 2018. 5. 11. 선고 2018도2844 판결 등 참조)
• 의사는 환자의 상황, 당시 의료수준, 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지며, 그러한 선택이 합리적인 범위를 벗어나지 않는 한 결과만을 놓고 과실이 있다고 할 수 없음(대법원 2008. 8. 21. 선고 2008도3090 등 참조)
• 검사는 법관으로 하여금 의사의 업무상 과실이 존재한다는 것에 대해 합리적 의심의 여지가 없이 확신할 수 있도록 증명하여야 하며, 그에 이르지 못한 경우에는 의심이 들더라도 유죄로 판단할 수 없음

② 업무상과실치사상죄에서 인과관계의 증명 정도

• 의료행위 과정의 업무상 과실이 증명되었다는 사정만으로 인과관계가 추정되거나 증명 정도가 경감되는 것은 아님
• 과실로 인하여 환자에게 상해·사망의 결과가 발생하였다는 점도 엄격한 증거에 따라 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되어야 함(대법원 2023. 1. 12. 선고 2022도11163 판결 등 참조)
• 형사재판에서는 '합리적인 의심이 없을 정도'의 증명을 요하므로 동일 사안의 민사재판과 달리 과실·인과관계 판단이 달라질 수 있음(대법원 2011. 4. 28. 선고 2010도14102 판결, 대법원 2023. 8. 31. 선고 2021도1833 판결 등 참조)

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 피고인 2의 업무상 과실 여부

법리

• 의사는 진료방법 선택에 관하여 상당한 재량을 가지며, 그 선택이 합리적 범위를 벗어나지 않는 한 과실로 볼 수 없음. 업무상 과실 인정에는 합리적 의심의 여지 없는 증명 필요.

포섭

• 스테로이드 미투여 기간(2013. 8. 6. ~ 8. 9.) 관련

  • 약물과민반응증후군의 핵심 진단 지표인 호산구(Eosinophil) 수치가 피해자의 응급실 내원부터 전원까지 정상범위 상한을 한 번도 초과하지 않아 약물과민반응증후군 확진이 어려웠음
  • 발열·전신발진·간기능 수치 이상은 세균·바이러스 감염증에서도 나타나는 비특이적(Non-specific) 증상으로, 마이코플라스마 감염 가능성이 제기된 상태에서 감염증 관련 검사 결과가 순차적으로 보고 중이었음
  • 고용량 스테로이드 투여는 면역체계를 전반적으로 억제하여 감염증 악화 및 치사율이 높은 패혈성 쇼크 발생 위험을 야기하므로, 감염증 의심이 배제되지 않은 상황에서 스테로이드 즉각 투여가 당연하다고 단정할 수 없음
  • 피고인 1(피부과 전문의)조차 이 사건 1차 협진회신에서 스테로이드 투여를 '필요 시 해볼 수 있다'는 수준으로 제안에 그쳐, 즉각 투여가 필수적으로 요구된다고 단정하기 어려웠음을 방증함
  • 피해자의 의식 명료, 체온 비교적 안정(36.9℃ ~ 38.3℃), 백혈구·CRP 정상 또는 소폭 상회 등으로 즉각적 응급 치료가 요구되는 상태였다고 보기 어려움
  • 피해자 보호자가 스테로이드 투여에 강하게 거부의사를 표시한 상황에서, 임상적으로 어느 진료방법이 명확하지 않은 경우 보호자 의사를 고려하여 항생제 투여 및 경과관찰을 선택한 것이 의사로서 당연히 해서는 안 될 행동이었다고 보이지 않음

• 스테로이드 중단 및 면역글로불린 전환 기간(2013. 8. 11. 이후) 관련

  • 2013. 8. 11. 발열·발진 심화, CRP 및 백혈구 수치 급상승, 약물과민반응증후군 주요 지표인 호산구 수치의 지속적 정상범위 유지 등이 세균·바이러스 감염증 악화 가능성을 강력히 시사함
  • 이 사건 2차 협진회신 자체에도 스테로이드가 어려울 경우 면역글로불린 투여를 고려할 수 있다고 명시되어 있고, 면역글로불린은 약물과민반응증후군 치료 효과가 보고될 뿐 아니라 면역체계를 전면 억제하지 않아 감염증 악화 위험이 상대적으로 낮음
  • 피해자가 2013. 8. 12. 패혈성 쇼크 상태로 중환자실 전실된 이후 PCT 89.55ng/mL(정상치 0.05ng/mL), CRP 정상범위 상한 20배 초과 등 중증세균감염증을 강력히 시사하는 상황에서 고용량 스테로이드를 당연히 병용하였어야 했다고 보기 어려움
  • 2013. 8. 12., 8. 18., 8. 19. 스테로이드 투여는 쇼크 상태로 급강하한 혈압 상승을 위한 일회성 투여(투여량 체중 1kg당 약 0.3mg)로서, 약물과민반응증후군 치료 용량(체중 1kg당 0.5mg)에 미치지 못하여 임시방편적 일관성 없는 투여로 보이지 않음

증거

• 피해자의 호산구 수치 검사결과(응급실 내원부터 전원까지 정상범위 내 유지), PCT·CRP·백혈구 수치 변동 추이, 이 사건 1·2차 협진회신 원문, 대한의사협회 의료감정원 진료기록감정회신, 소론도·디솔린주·메디소루 투여량 기록 등이 근거
• 위 증거들로는 피고인 2가 통상의 소아청소년과 전문의의 합리적 재량 범위를 벗어났다는 점이 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되지 않음

결론

• 피고인 2의 업무상 과실 불인정

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쟁점 2: 피고인 1의 업무상 과실과 상해 발생 사이의 인과관계

법리

• 의사의 업무상과실치사상죄 성립에는 과실 존재 외에 과실과 상해 결과 발생 사이의 인과관계도 합리적 의심의 여지 없이 증명되어야 하며, 과실 증명만으로 인과관계가 추정되지 않음.

포섭

• 혈액검사·간기능검사 미실시 관련 인과관계

  • 트랜스퓨전(Transfusion)지 수록 논문에 의하면 약물과민반응증후군 환자에게 스테로이드를 투여하더라도 증상이 개선되지 않아 간이식을 받거나 사망하는 사례가 적지 않음
  • 피해자가 응급실 내원 후 전혈구검사 등 여러 검사를 시행하였음에도 약물과민반응증후군 확진이 어려운 사정이 지속되었는바, 응급실 내원 전 검사를 시행하였더라도 조기 확진이 가능하였다고 보기 어려움
  • 따라서 피고인 1이 전혈구검사 등을 시행하였더라면 조기 치료가 이루어져 공소사실 기재 상해에 이르지 않았을 것이라고 단정하기 어려움

• 지도·설명 의무 위반 관련 인과관계

  • 피고인 1이 지도·설명을 하였더라면 피해자가 2013. 7. 31.경 발열 발생 시 즉시 답손을 중단하고 내원하였을 것이고, 이를 통해 조기 진단 및 치료가 이루어져 공소사실 기재 상해가 발생하지 않았을 것이라는 점이 합리적 의심의 여지 없이 증명되어야 함
  • 그러나 위와 같이 2013. 7. 31. 답손 투약을 중단하고 여러 검사를 시행하였더라도 약물과민반응증후군을 조기에 확진하기 어려웠다는 점에서 이 부분 인과관계도 증명되었다고 보기 어려움

증거

• 대한의사협회 의료감정원 진료기록감정회신(트랜스퓨전지 논문 인용), 이 사건 병원 입원 기간 중 각종 검사결과(호산구·PCT·CRP·백혈구 수치 등)가 근거
• 위 증거들로는 피고인 1의 과실이 없었더라면 공소사실 기재 상해가 발생하지 않았을 것이라는 인과관계가 합리적 의심의 여지 없이 증명되지 않음

관련 민사판결 효력 한계

• 관련 민사사건(서울고등법원 2019. 4. 4. 선고 2016나2045265 판결)에서 피고인들의 과실을 인정하여 손해배상을 명하는 판결이 확정되었으나, 형사재판은 '합리적인 의심이 없을 정도'의 증명을 요구하는 죄형법정주의 및 '의심스러울 때는 피고인의 이익으로' 원칙에 따라 과실·인과관계 판단이 민사재판과 달라질 수 있음

결론

• 피고인 1의 업무상 과실과 상해 발생 사이의 인과관계 불인정
• 원심판결 파기환송(피고인들에 대한 업무상과실치상 공소사실 유죄 판단에 법리 오해의 위법 있음)

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참조: 대법원 2026. 7. 16. 선고 2023도3217 판결