2025다212067 국민건강보험공단의 사후환급금 구상권 취득시기 사건

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 공단이 본인부담상한액 초과 금액(사후환급금)에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점 — 요양급여 시점인지, 공단이 가입자에게 사후환급금을 실제 지급한 시점인지
• 책임보험자가 가입자에게 본인부담 치료비를 지급함으로써 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권이 소멸하였는지 여부
• 사후환급금이 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여인지, 공단부담금에 해당하는지

소송법적 쟁점

• 원심의 법리오해 여부 및 상고 가부

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2) 사실관계

• 사고 경위: 소외 1이 2019. 10. 28. 고속도로에서 2차량을 운전하다 1차량을 피하려다 가드레일을 들이받아 동승 배우자 소외 2에게 부상을 입힘(이하 '이 사건 사고')
• 요양급여 수진: 소외 2는 2019. 10. 28.부터 2020. 10. 13.까지 요양기관에서 건강보험으로 진료받음. 원고(국민건강보험공단)는 요양급여비용 32,729,780원 중 공단부담금 25,640,550원(본인부담상한액 초과금액 사전급여 888,130원 포함)을 요양기관에 지급
• 피고의 치료비 지급: 피고(책임보험자)는 2019. 12. 24. 및 2019. 12. 26. 소외 2에게 합계 11,182,480원을 지급. 이 금액에는 본인일부부담금, 전액본인부담금, 비급여대상 치료비 포함. 해당 시점까지 소외 2의 본인일부부담금은 6,162,310원
• 사후환급금 지급: 원고는 2021. 5. 21. 소외 2의 2019년도 본인일부부담금 총액에서 본인부담상한액을 초과하는 5,397,310원을 소외 2에게 사후 환급 — 이는 피고의 위 치료비 지급 이후
• 선행소송 및 일부 변제: 원고는 소외 3·연합회 등을 상대로 공단부담금 25,640,550원과 사후환급금 5,397,310원 합계 31,037,850원의 구상금 청구 소송 제기(수원지방법원 2022가단508192). 화해권고결정에 따라 연합회가 2024. 3. 29. 원고에게 16,666,357원 지급
• 이 사건 청구: 원고가 피고(책임보험자)를 상대로 31,037,850원 - 16,666,357원 = 14,371,493원 및 지연손해금 청구

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 개정 전) 제44조 제2항	가입자 등의 본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하면 그 초과 금액을 공단이 부담
국민건강보험법 제58조 제1항	공단이 제3자의 행위로 보험급여를 지급한 경우 그 급여액 한도에서 가입자 등의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위취득

판례요지

① 사후환급금의 법적 성격: 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당함(대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결 등 참조). 원심이 이를 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여로 본 것은 적절하지 않음

② 구상권 취득 시점 법리 — 사후환급금의 특수성:

• 일반적인 공단부담금의 경우 공단이 처음부터 요양급여비용을 부담하고 가입자에게 현실적 비용부담이 없으므로, 가입자가 요양기관에서 치료받았을 때 구상권 취득(대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결 참조)
• 그러나 사후환급금은 가입자가 일단 치료비를 먼저 부담하고, 공단이 상당 기간 경과 후 본인부담상한액 초과분을 정산·환급하는 특수성이 있음
• 따라서 사후환급금에 상응하는 구상권 취득 시점은 요양급여 시점이 아니라, 공단이 가입자에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때

③ 구상권 취득 시점을 요양급여 시점으로 볼 경우의 문제:

• 가입자가 현실적으로 부담한 의료비를 보전받지 못한 상태에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 상실하게 됨 → 가입자의 치료비 보전을 부당하게 지연시키며 본인부담금 상한제의 취지에도 부합하지 않음
• 제3자 입장에서도 사후환급금 확정 전까지 그 액수를 알기 어렵고, 가입자에게 변제한 부분의 효력이 부정되어 이중변제의 위험을 부담하게 됨 → 본인부담금 상한제·사후환급절차로 인한 비용·위험을 제3자에게 전가하는 것으로 부당함

④ 대법원 2024다262197 판결 관계: 동 판결은 가해자가 피해자에게 손해배상금을 지급하기에 앞서 공단이 사후환급금을 먼저 지급한 사안에서 구상권 행사를 인정한 선례로, 구상권 취득 시기를 요양급여 시점으로 본 것이 아님

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① — 사후환급금의 법적 성격

• 법리: 구 국민건강보험법 제44조 제2항에 따라 본인부담상한액 초과 금액은 공단부담금에 해당
• 포섭: 원심이 사후환급금을 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여로 본 것은 법리상 부적절하나, 이 점이 판결 결론에 영향을 미치지 않음
• 결론: 사후환급금 = 공단부담금에 해당

쟁점 ② — 구상권 취득 시점 및 청구 가부

• 법리: 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권 취득 시점은 공단이 가입자에게 사후환급금을 실제 지급하여 현실적 치료비 부담을 인수한 때
• 포섭: 이 사건에서 피고는 2019. 12. 24.~26. 소외 2에게 합계 11,182,480원을 지급하여 사후환급금 5,397,310원에 상응하는 손해배상청구권을 소멸시켰음. 반면 원고가 소외 2에게 사후환급금 5,397,310원을 지급한 것은 그보다 후인 2021. 5. 21.임. 즉, 원고의 구상권 취득 시점 이전에 이미 해당 손해배상청구권이 소멸하였음
• 증거: 피고의 소외 2에 대한 치료비 지급일(2019. 12. 24., 2019. 12. 26.) 및 원고의 사후환급금 지급일(2021. 5. 21.)은 원심판결 이유 및 기록에 의하여 인정됨
• 결론: 원고의 사후환급금 5,397,310원 상당 구상금 청구 배척 — 원심 결론 정당. 상고 기각

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참조: 대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067 판결