2023다282927 공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건

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1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 공무원이 가해자 측 자동차보험사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받아 공무원연금공단에 기지급 공무상요양비를 반환한 경우, 그 반환액이 실손의료보험 특별약관상 '피보험자 본인이 실제로 부담한 금액'에 해당하여 보험금 지급대상이 되는지 여부
• 공무상요양비 반환액이 실손의료보험의 보상 대상인 재산상 손해에 해당하는지 여부

소송법적 쟁점

• 원심이 위 반환액을 보험금 지급대상으로 인정한 부분에 관한 법리 오해 여부(보험약관 해석에 관한 법리)

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2) 사실관계

• 보험계약: 피고 ○○○보험(주)는 △△군과 상해입원의료비 보장한도 3,000만 원으로 하는 공무원단체상해보험계약(이하 '이 사건 보험계약') 체결. 실손의료비 특별약관(이하 '이 사건 특별약관') 포함
  • 특별약관 제3조 (1) 제1항: 국민건강보험법 적용 시 본인부담금 + 비급여 합계액의 80% 보상
  • 특별약관 제3조 (1) 제3항: 국민건강보험법 미적용 시 입원의료비 본인부담금의 40% 보상
  • 특별약관 제4조 (1) 제3항 제9호: 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상 제외(단, 본인부담 의료비는 제1항 등에 따라 보상)
• 사고 및 손해: △△군 소속 공무원인 원고는 2015. 9. 4. 교통사고(이하 '이 사건 사고')로 제6경추 골절, 흉추 다발성 골절 등 상해를 입음
• 합의: 이 사건 사고 차량 운전자의 자동차보험사인 □□□보험(주)(이하 '소외 회사')는 2016. 2. 3. 원고와 2015. 9. 4.부터 2016. 4. 15.까지의 치료비 등에 관한 합의(이하 '이 사건 합의')를 하고, 2016. 2. 5. 원고에게 보험금 828,228,520원 지급. 지급항목 중 향후치료비 항목으로 91,800,000원 산정
• 공무상요양비 반환: 공무원연금공단은 원고가 소외 회사로부터 향후치료비를 포함한 손해배상금을 지급받았다는 이유로 공무상요양비 중 2016. 4. 16. 이후 지급 부분의 반환 청구 → 원고, 향후치료비 상당액 91,800,000원을 공무원연금공단에 반환
• 보험금 지급 경위: 피고는 2020. 3. 26. 원고에게 2015. 9. 4.부터 2016. 4. 15.까지 치료비 등에 관하여 합계 3,307,325원 지급. 공무원연금공단에 반환된 돈 등에 관하여는 원고가 실제로 지출한 치료비가 아니라는 이유로 보험금 지급 거절
• 원고 청구: 원고, 공무원연금공단 반환금 91,800,000원 중 보험기간에 상응하는 부분 및 본인부담금·비급여 등에 대한 보험금 지급 청구

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
상법 제665조	손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것
구 공무원연금법(2018. 3. 20. 법률 제15523호로 전부개정 전) 제33조 제3항, 제2항	급여 사유가 제3자의 행위로 발생하고 수급권자가 제3자로부터 동일 사유로 손해배상을 받은 경우, 공무원연금공단은 그 배상액 범위에서 급여 미지급
이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항	국민건강보험법 적용 시 본인부담금 + 비급여 합계액의 80% 보상
이 사건 특별약관 제3조 (1) 제3항	국민건강보험법 미적용 시 입원의료비 본인부담금의 40% 보상
이 사건 특별약관 제4조 (1) 제3항 제9호	자동차보험에서 보상받는 의료비 면책(본인부담 의료비 제외)

판례요지

• 약관 해석 원칙: 약관은 신의성실 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 함. 특정 조항의 문언 자체의 의미뿐만 아니라 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 함(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 등 참조)
• 실손의료보험의 성질: 실손의료보험은 피보험자가 질병이나 상해로 인하여 병원에서 치료 등을 받은 경우 의료비 명목으로 지출한 진료비 및 처방조제비를 보상하는 손해보험의 일종(대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202 전원합의체 판결 등 참조)
• 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항·제3항의 보험금 지급대상: 요양급여비용 중 피보험자가 부담해야 하는 본인부담금과 법정 비급여 또는 이에 상응하는 입원의료비 중 실제로 부담한 금액이 보험금 지급대상에 해당. 피보험자가 부담하지 않는 부분과 임의 비급여 및 이에 상응하는 입원의료비는 지급대상에서 제외. 공무원이고 보험사고가 공무상 재해에 해당하여 공무원연금법이 적용되는 경우에도 마찬가지로, 보험금 지급대상은 공무원 재해보상제도에서 정한 기준에 따라 피보험자 본인이 부담하도록 산정되는 부분으로서 실제로 피보험자가 부담한 금액임
• 공무원연금공단 반환액의 성격: 구 공무원연금법 제33조 제3항, 제2항의 취지는 수급권자의 중복전보 방지, 가해자의 책임 면탈 방지, 공무원연금재정 확보. 제3자가 동일한 사유로 수급권자에게 손해를 배상하였다는 이유로 그 범위에서 공무원연금공단이 지급하지 않는 급여 부분을 '피보험자가 부담하는 부분'이라 할 수 없음. 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하고 급여를 지급하였다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지임
• 이 사건 특별약관의 담보 범위: 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항과 제3항은 구 공무원연금법에서 정한 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정된 것으로서 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분을 담보함
• 향후치료비 합의금의 성격: 원고가 소외 회사로부터 지급받은 합의금 중 향후치료비 항목으로 산정된 91,800,000원은 합의 당사자들이 특정한 내역대로 원고의 치료비에 대한 '손해배상금'으로서 지급된 것으로 봄이 합리적. 따라서 원고가 공무원연금공단으로부터 지급받았던 공무상요양비 중 위 향후치료비 상당액을 반환하였다 하여 이를 피보험자인 원고가 실제로 부담하는 부분이거나 이 사건 보험계약에서 보상하기로 한 원고의 손해라고 볼 수 없음

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 공무원연금공단 반환금(향후치료비 상당액 91,800,000원 중 81,968,470원)이 보험금 지급대상인지 여부

• 법리: 실손의료보험은 피보험자가 의료비 명목으로 실제로 지출·부담한 금액을 보상하는 손해보험. 이 사건 특별약관은 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분을 담보함
• 포섭: 원고가 반환한 91,800,000원은 소외 회사가 이 사건 합의에서 향후치료비 항목으로 원고에게 지급한 '손해배상금'이 그 실질임. 구 공무원연금법 제33조 제3항, 제2항에 따라 제3자가 동일 사유로 배상한 금액 범위에서 공무원연금공단이 급여를 지급하지 않는 구조이므로, 공무원연금공단이 사후에 반환받은 금액이라도 이를 피보험자 원고가 최종적으로 부담한 금액으로 볼 수 없음. 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하고 급여를 지급하였다가 반환받은 것에 불과하므로, 원고의 재산상 손해에 해당하지 않음
• 결론: 원고가 공무원연금공단에 반환한 공무상요양비 상당액은 이 사건 특별약관에서 정한 보험금 지급대상(피보험자 본인이 실제로 부담한 금액)에 해당하지 않음. 원심이 이를 보험금 지급대상으로 본 것은 보험약관 해석에 관한 법리 오해로 판결에 영향을 미친 잘못이 있음 → 해당 부분(보험금 26,500,463원 및 지연손해금) 파기·환송

쟁점 2: 본인부담금 및 비급여 지출금액(240,265원)에 관한 보험금 부분

• 법리: 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항에 따라 국민건강보험법 적용 시 본인부담금 + 비급여 합계액의 80% 보상
• 포섭: 원고가 본인부담금 및 비급여로 실제 지출한 240,265원에 대하여 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항 적용. 이 부분 원심의 판단은 이유 설시에 다소 부적절한 부분이 있으나, 보상요건 해당 여부와 보험금 지급범위 등의 해석에 관한 법리 오해 없음
• 결론: 피고는 원고에게 240,265원의 80%인 192,212원 및 지연손해금 지급 의무 있음 → 해당 부분 상고 기각

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참조: 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결