2025구합54521 요양급여비용 환수 고지 처분 취소

1) 쟁점

소송법적 쟁점

• 선행처분(전산상계 방식 환수처분)과 이 사건 처분(현금납부 방식 환수처분)이 별개의 처분인지, 아니면 납부방식만 변경한 동일 처분인지 — 제소기간 기산점 결정

실체법적 쟁점

• 한약사가 한의사의 처방 없이 일반의약품인 한약제제를 약국에서 판매한 행위가 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제4호 자.목의 비급여대상에 해당하는지
• 한약사가 이 사건 한약제제를 '조제'하였는지 여부
• 설령 조제에 해당하더라도 '약사법 제23조에 따른 조제'로서 요양급여대상이 되는지
• 한약사가 약국에서 한의사의 처방 없이 조제한 한약제제의 행위료·약가가 요양급여대상인지
• 원고의 요양급여비용 청구·지급이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 의한 것으로서 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 환수대상인지

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2) 사실관계

• 원고는 'B 한약국'을 개설·운영하는 한약사
• 원고는 특정 기간 동안 일반의약품 한약제제인 '한신연교패독산연조엑스(단미엑스혼합제)', '한신형개연교탕(단미엑스혼합제)'(이하 '이 사건 한약제제')를 한의사의 처방 없이 판매한 후, 약가·행위료 등 합계 50,010원을 요양급여비용으로 청구하여 지급받음
• 건강보험심사평가원은 위 비용이 요양급여비용 지급대상이 아니라고 판단
• 피고는 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 원고에게 50,010원 환수처분(선행처분)을 하면서 전산상계 방식으로 환수 예정임을 통보하였고, 원고가 처분서를 송달받음
• 이후 전산상계를 위한 수동채권(요양급여비용)이 발생하지 않자, 피고는 같은 근거로 원고에게 48,360원(소득세 등 공제 후) 환수처분(이 사건 처분)을 하면서 현금납부를 통보함
• 이 사건 처분서에는 '처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 이의신청 가능'이라는 불복방법 안내 기재
• 원고는 이 사건 처분을 안 날부터 90일 이내에 취소소송 제기

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
국민건강보험법 제41조 제2항	약제는 보건복지부장관이 요양급여대상으로 결정·고시한 것만 급여대상
국민건강보험법 제57조 제1항	속임수나 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 요양기관에 대해 징수
건강보험요양급여규칙 [별표2] 제4호 자.목	급여목록표 소재 일반의약품이더라도 약사법 제23조에 따른 조제에 의하지 않고 지급하는 약제는 비급여대상
건강보험요양급여규칙 [별표1] 제1호 가.목	요양급여는 진료 필요성이 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시
약사법 제2조 제11호	조제란 일정한 처방에 따라 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 일정 분량으로 나누어 특정인의 질병 치료 등을 위해 약제를 만드는 것
약사법 제23조 제1항	약사·한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고, 각각 면허 범위에서 조제
약사법 제23조 제3항	약사는 의사·치과의사의 처방전에 따라 전문의약품·일반의약품 조제 원칙 (예외: 의료기관 없는 지역 등)
약사법 제23조 제6항	한약사가 한약 조제 시 원칙적으로 한의사의 처방전에 따라야 함
한약제제 급여목록 및 상한금액표 제3조 제1항	한약제제 약가를 요양급여비용으로 산정할 수 있는 기관을 '한방요양기관'으로 한정

판례요지

• 제소기간 준수 여부: 선행처분의 주요부분을 실질적으로 변경하는 후행처분이 있으면 선행처분은 특별한 사정이 없는 한 효력을 상실함(대법원 2022. 7. 28. 선고 2021두60748 판결). 이 사건 처분은 환수금액 감소, 납부방식의 전산상계 → 현금납부 변경, 납부기한 신설, 연체금·압류 등 재산상 불이익 발생 가능성 등에서 선행처분의 주요부분을 실질적으로 변경한 새로운 처분에 해당하므로 선행처분은 소멸하였고, 이 사건 처분을 기준으로 제소기간을 기산해야 함. 나아가 피고가 이 사건 처분서에 이 사건 처분을 기준으로 불복방법을 안내하였음에도 소 제기 후 선행처분을 기준으로 제소기간 도과를 주장하는 것은 신의성실원칙(행정절차법 제4조)에도 어긋남(대법원 2020. 4. 9. 선고 2019두61137 판결 참조)
• 비급여대상 해당 여부(조제 부정): 이 사건 한약제제는 제조업자가 포장한 완제품으로, 원고가 두 가지 이상 의약품을 배합하거나 일정 분량으로 나누는 등 별도의 조제행위를 한 자료가 없으므로 '조제'가 아닌 단순 판매에 불과하여 처음부터 요양급여대상에 해당할 여지 없음
• 비급여대상 해당 여부(조제 가정): 설령 조제에 해당하더라도 — ① 국민건강보험법령과 약사법은 입법목적·규율대상이 상이하므로 약사법상 허용된다는 사정만으로 건강보험법령상 요양급여대상성이 충족되지 않음. ② 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제4호 자.목의 취지는 의사·치과의사의 처방(약사법 제23조 제3항 본문)을 통한 의학적 필요성이 인정된 경우에만 일반의약품 조제가 요양급여대상이 된다는 것이며, 요양급여의 목적·일반원칙상 이는 한약사에도 동일하게 적용되어야 함. ③ 한의사 처방 없는 한약사 조제를 요양급여대상으로 인정하면 동일 조건 약사는 비급여이고 한약사는 급여가 되는 결과로서 약사·한약사 간 형평에 반함. 보건복지부장관의 명시적 근거규정 없이는 이러한 해석을 채택하기 어려움
• 행위료 급여대상 부정: 건강보험 행위 급여·비급여 목록표는 약사가 의사·치과의사 처방에 따라 조제하는 경우 또는 한방의료기관이 한의사 처방에 따라 한약제제를 조제하는 경우를 요양급여행위의 전제로 하고 있어, 한약사가 약국에서 한의사 처방 없이 한약제제를 조제한 경우 행위료는 요양급여대상이 아님
• 약가 급여대상 부정: 한약제제 급여목록 및 상한금액표 제3조 제1항은 한약제제 약가를 산정할 수 있는 기관을 '한방요양기관'으로 한정하며, 약국은 한방요양기관에 포함되지 않음(보건복지부 행정해석도 동일)

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① 제소기간 준수 여부

• 법리: 선행처분의 주요부분을 실질적으로 변경하는 후행처분이 있으면 선행처분은 효력을 상실하고, 후행처분을 기준으로 제소기간을 기산함
• 포섭: 이 사건 처분은 선행처분 대비 ① 환수금액 50,010원 → 48,360원으로 감소, ② 납부방식 전산상계 → 현금납부 변경, ③ 선행처분에 없던 납부기한 신설, ④ 납부기한 경과 시 최고 연 9% 연체금(국민건강보험법 제80조) 및 압류 등 재산상 불이익(같은 법 제81조 제3항) 발생 가능성 부가 등 주요부분이 실질적으로 변경된 새로운 처분에 해당함. 또한 이 사건 처분서에 이 사건 처분을 기준으로 불복방법을 안내한 피고가 소 제기 후 선행처분 기준 도과를 주장하는 것은 신의성실원칙에 어긋남
• 증거: 갑 제1호증, 갑 제4호증(이 사건 처분서 불복방법 안내 기재), 을 제1 ~ 4호증, 변론 전체의 취지
• 결론: 선행처분은 이 사건 처분으로 소멸하였고, 원고가 이 사건 처분을 안 날부터 90일 이내에 소를 제기하였으므로 제소기간 준수. 피고의 본안전항변 기각

쟁점 ② 이 사건 처분의 위법 여부 — 조제 해당성

• 법리: 조제란 일정한 처방에 따라 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 일정 분량으로 나누어 특정인의 질병 치료 등을 위해 약제를 만드는 것(약사법 제2조 제11호)
• 포섭: 이 사건 한약제제는 제조업자가 일정 분량을 포에 담아 포장한 완제품임. 원고가 판매 과정에서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 일정 분량으로 나누는 등 별도의 조제행위를 하였다고 볼 만한 자료가 없고, 포장된 상태 그대로 구매자들에게 판매하였을 것으로 추정됨
• 증거: 조제행위를 인정할 만한 자료 없음(본문에 명시). 완제품 포장 형태는 을 제1 ~ 4호증 등 변론 전체의 취지에서 추정
• 결론: 원고의 행위는 조제가 아닌 일반의약품 단순 판매에 불과하여 애당초 요양급여대상에 해당할 여지 없음

쟁점 ③ 조제 가정 시 비급여대상 해당 여부

• 법리: 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제4호 자.목은 급여목록표 소재 일반의약품이더라도 약사법 제23조에 따른 조제에 의하지 않고 지급하는 약제를 비급여대상으로 함. 요양급여는 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시되어야 함(건강보험요양급여규칙 [별표1] 제1호 가.목). 국민건강보험법령과 약사법은 입법목적·규율대상이 상이함
• 포섭: ① 약사법 제23조 제1항이 한약사의 일반적 의약품 조제권을 인정하더라도, 이는 약사법적 허용의 문제이며 국민건강보험법령상 요양급여대상성을 자동으로 충족시키지 않음. ② 자.목의 취지는 의사·치과의사의 처방(약사법 제23조 제3항 본문)을 통한 의학적 필요성이 확인된 경우에만 급여대상에 편입된다는 것이고, 이는 요양급여의 일반원칙상 한약사의 한약제제 조제에도 동일하게 적용됨. ③ 한의사 처방 없는 한약사 조제를 급여로 인정하면 동일 상황 약사는 비급여인 반면 한약사는 급여가 되는 형평에 반하는 결과가 초래되며, 보건복지부장관의 명시적 근거규정이 없는 이상 이러한 해석론은 채택 불가
• 증거: 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제4호 자.목, [별표1] 제1호 가.목, 약사법 제23조 각 항(별지 관계법령)
• 결론: 설령 조제에 해당하더라도 한의사의 처방 없이 이루어진 이 사건 한약제제 조제·판매는 비급여대상에 해당함

쟁점 ④ 행위료·약가의 요양급여대상 해당 여부

• 법리: 건강보험 행위 급여·비급여 목록표는 약국 행위료 산정의 전제로 의사·치과의사 처방을 요구하며, 한약제제 급여목록 및 상한금액표 제3조 제1항은 한약제제 약가 산정 가능 기관을 '한방요양기관'으로 한정함
• 포섭: 행위 급여목록상 약국에서의 행위료는 의사·치과의사 처방전에 의한 조제 또는 약사법 제23조 제3항 제1호의 예외적 경우를 전제로 하며, 한약사가 약국에서 한의사 처방 없이 조제한 경우는 이에 해당하지 않음. 한약제제 약가 산정은 한방요양기관(국립병원 한방진료부·한방병원·한의원·보건의료원 한방과) 한정이고, 약국은 한방요양기관에 포함되지 않음. 이는 보건복지부장관이 견지해온 행정해석과도 일치함
• 증거: 을 제19호증(보건복지부 행정해석), 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 제1편 제2부 제15장·제4장, 한약제제 급여목록 및 상한금액표 제3조 제1항
• 결론: 행위료·약가 모두 요양급여대상이 아님. 원고가 이를 요양급여비용으로 청구·지급받은 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 것'에 해당하므로, 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거한 이 사건 환수처분은 적법함

최종 결론: 원고의 청구 기각

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참조: 서울행정법원 2026. 8. 13. 선고 2025구합54521 판결