2025구합56032 과징금부과처분 취소 등

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 노인장기요양보험법상 주·야간보호기관이 가정간호기본방문료 산정요건인 '환자의 자택'에 해당하는지 여부
• 개정 고시에서 "환자의 자택을 방문하여"라는 문구 삭제가 주·야간보호기관을 급여비용 지급대상에 포함시키려는 취지인지 여부
• 주·야간보호기관에서 가정간호를 실시하고 급여비용을 청구한 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우'에 해당하는지 여부

소송법적 쟁점

• 조사대상기간을 18개월로 설정한 것이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부
• 과징금액 산정이 비례원칙 위반으로 재량권을 일탈·남용하였는지 여부

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2) 사실관계

• 원고(의료법인 A)는 'B 병원'(이 사건 병원)을 개설·운영하는 의료법인임
• 이 사건 병원 소속 가정전문간호사가 주·야간보호기관과 협약을 체결한 후 매월 1회 이상 해당 기관을 방문하여 수급자들에게 일괄적으로 가정간호를 제공하고, 가정간호기본방문료 및 검사료 등을 급여비용으로 청구함
• 피고 장관은 현지조사(조사대상기간 18개월) 후 ① 구 국민건강보험법 제99조 제1항, 제98조 제1항 제1호에 근거하여 과징금 992,743,440원, ② 구 의료급여법 제29조 제1항, 제28조 제1항 제1호에 근거하여 과징금 44,419,770원을 각 부과함
• 동일한 사유로 피고 공단은 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 요양급여비용 248,020,060원 환수처분을, 피고 구청장은 구 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 의료급여비용 14,806,590원 환수처분을 각 함
• 원고는 주·야간보호기관도 수급자들이 일상생활을 영위하는 곳으로서 실질적인 자택에 해당하고, 개정 고시에서 문구가 삭제된 것은 주·야간보호기관을 급여대상에 포함시키려는 취지라고 주장함

[인정근거] 갑 제1 ~ 8호증, 변론 전체의 취지

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호	속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 업무정지
구 국민건강보험법 제99조 제1항	업무정지처분에 갈음하여 부당금액 5배 이하 과징금 부과 가능
구 국민건강보험법 제57조 제1항	부당한 방법으로 급여비용을 받은 요양기관에 대한 징수
구 국민건강보험법 시행령 [별표5]	업무정지기간 및 과징금 산정기준(월평균 부당금액·부당비율 기준)
건강보험요양급여규칙 [별표1] 제7호	가정간호는 의사·한의사 진단·처방에 따라 가정전문간호사가 실시
이 사건 고시 제1편 제2부 제1장 4.	가정간호기본방문료는 '환자의 자택' 방문 시에만 산정 가능
구 의료급여법 제28조 제1항 제1호, 제29조 제1항	부당청구 의료급여기관에 대한 업무정지·과징금
구 의료급여법 제23조 제1항	부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우 징수
의료급여법 시행규칙 제8조 제2항	건강보험요양급여규칙 제8조 제2항을 의료급여대상에 준용
의료법 제33조 제1항 제4호	가정간호의 경우 의료기관 외 의료업 허용
구 의료법 시행규칙 제24조 제1항, 제3항	가정간호 범위 및 의뢰 대상자 요건
노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 라목	주·야간보호는 하루 중 일정 시간 동안만 보호하는 재가급여
장기요양급여 제공기준 고시 제30조 제2항, 제4항	주·야간보호기관 표준급여제공시간 08시 ~ 22시, 24시간 이상 보호 금지
노인복지법 시행규칙 [별표9]	주·야간보호기관에 침실 미설치

판례요지

• 주·야간보호기관은 실질적 자택 아님

  • 주·야간보호는 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 보호'하는 재가급여로서, 별도 자택에서 거주함을 전제로 함. 수급자가 자신의 자택에 거주하면서 일정 시간 주·야간보호기관을 이용한다는 사정만으로 주·야간보호기관 자체를 수급자의 자택과 실질적으로 동일한 장소로 볼 수 없음
  • 주·야간보호기관은 08시 ~ 22시를 표준급여제공시간으로 하고, 24시간 이상 보호가 금지되며, 침실이 설치되지 않아 숙박 불가능하고, 모든 식사를 해결할 수도 없으므로 수급자가 일상생활을 영위하는 실질적 자택으로 볼 수 없음
  • 반면 대법원 2014. 5. 16. 선고 2011두16841 판결이 실질적 자택으로 인정한 양로시설·노인요양시설·노인요양공동생활가정은 장기간 입소를 전제로 한 시설로서 주·야간보호기관과 개념·성격·역할이 상이함. 위 시설들을 실질적 자택으로 볼 수 있다고 해서 주·야간보호기관까지 동일하게 볼 수는 없음
  • 주·야간보호의 경우 수급자는 급여제공을 받지 않는 야간·휴일에 자신의 자택에서 생활하므로 그 자택에서 가정간호가 가능하여 가정간호의 공백이 발생하지 않음

• 원고의 가정간호 제공 방식이 가정간호 본래 취지에 반함

  • 원고는 주·야간보호기관과 협약을 체결하고 매월 1회 이상 해당 기관을 방문하여 수급자들에게 일괄적으로 가정간호를 제공하였는바(을가 제7호증), 이는 수급자의 개별적 요청이나 특별한 필요에 따른 것이 아니라 이 사건 병원의 수익을 극대화하기 위한 방편에 불과하여 가정간호의 본래 취지에 부합하지 않음
  • 이 사건 고시는 가정간호기본방문료를 방문횟수별로 산정하도록 규정하는바, 이는 가정전문간호사가 개별 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 제공하는 경우를 전제로 한 것임. 주·야간보호기관과 협약을 맺고 1회 방문으로 여러 수급자에게 동시에 가정간호를 제공하는 행태는 이러한 급여비용 산정체계와 맞지 않음

• 개정 고시의 해석

  • 개정 고시에서 "환자의 자택을 방문하여"라는 문구가 삭제된 것은, 대법원 2011두16841 판결 법리를 반영하여 노인복지법상 양로시설·노인요양시설·노인요양공동생활가정 방문 가정간호도 급여대상임을 명확히 하고, 해당 경우 급여비용을 50%만 산정하는 특칙을 규정하기 위한 것임. 주·야간보호기관을 급여대상에 포함시키려는 취지라고 해석할 근거는 없음

• 재량권 일탈·남용 여부

  • 조사대상기간: 현지조사지침에 따른 기간 설정으로 자의적이지 않음. 조사대상기간을 36개월로 연장할 수 있는 현지조사지침 내용은 추가조사 허용 근거이지 제재처분 경감 근거가 아님. 36개월로 늘리지 않았다는 사정만으로 재량권 일탈·남용이라 볼 수 없음
  • 과징금액: 법령에 정해진 행정처분기준에 따라 산정된 경우, 처분기준 자체가 헌법·법률에 합치되지 않거나 처분사유의 내용 및 관계 법령의 규정·취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 합리적 이유가 없는 한 재량권 일탈·남용으로 판단해서는 안 됨(대법원 2018. 5. 15. 선고 2016두57984 판결, 대법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 참조). 이 사건 과징금처분은 위 기준에 따라 산정되었고, 현저히 부당하다고 인정할 합리적 이유가 없음

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 주·야간보호기관이 '환자의 자택'에 해당하는지

• 법리: 요양·의료급여대상 가정간호가 이루어지는 적합한 장소에는 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함되나, 이 사건 고시상 가정간호기본방문료는 '환자의 자택' 방문을 요건으로 함
• 포섭: 주·야간보호는 재가급여로서 수급자가 별도 자택에 거주하면서 하루 중 일정 시간만 이용하는 시설이므로, 주·야간보호기관 자체를 수급자의 자택과 실질적으로 동일한 장소로 볼 수 없음. 양로시설·노인요양시설·노인요양공동생활가정은 장기간 입소를 전제로 한 시설이어서 주·야간보호기관과 성격이 다르고, 주·야간보호 수급자는 야간·휴일에 자신의 자택에서 가정간호를 받을 수 있으므로 가정간호의 공백도 없음
• 증거: 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 라목(재가급여로서 '하루 중 일정 시간' 보호), 장기요양급여 제공기준 고시 제30조 제2항·제4항(표준급여제공시간 및 24시간 보호금지), 노인복지법 시행규칙 [별표9](침실 미설치, 숙박 불가). 원고의 일괄 가정간호 제공 행태는 을가 제7호증으로 확인됨
• 결론: 주·야간보호기관은 '환자의 자택'에 해당하지 않으므로, 이 사건 병원이 주·야간보호기관에서 가정간호를 하고 급여비용을 지급받은 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우'에 해당함

쟁점 2: 개정 고시의 해석(문구 삭제 취지)

• 법리: 법령 개정 취지는 문언과 관련 판례 및 규정 전체를 종합하여 해석하여야 함
• 포섭: 개정 고시에서 "환자의 자택을 방문하여" 문구가 삭제된 것은 대법원 2011두16841 판결 법리를 반영하여 양로시설 등에서의 가정간호도 급여대상임을 명확히 하고 급여비용 50% 특칙을 규정하기 위한 것임. 주·야간보호기관을 포함시키려는 취지라고 해석할 근거가 없음
• 결론: 개정 고시의 취지를 근거로 이 사건 고시를 달리 해석할 수 없음. 원고의 주장 불인정

쟁점 3: 조사대상기간 설정의 재량권 일탈·남용 여부

• 법리: 현지조사지침상 조사대상기간 36개월 연장은 추가조사 허용 근거이지 제재처분 경감 근거가 아님
• 포섭: 피고 장관은 현지조사지침에 따라 ① 조사의뢰기간, ② 조사의뢰기간 직후 최근 3개월, ③ 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월을 합산하여 18개월의 조사대상기간을 설정하였으므로 자의적 단축이 아님
• 증거: 을가 제9호증(현지조사지침)
• 결론: 조사대상기간 설정에 재량권 일탈·남용 없음

쟁점 4: 과징금액 산정의 재량권 일탈·남용 여부

• 법리: 법령에 정해진 행정처분기준에 따른 처분양정은 처분기준 자체가 헌법·법률에 합치되지 않거나 처분사유의 내용에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 합리적 이유가 없는 한 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없음(대법원 2016두57984, 2018두48298 참조)
• 포섭: 이 사건 과징금처분은 구 국민건강보험법 시행령 [별표5], 구 의료급여법 시행령 [별표2][별표3]에 따라 산정되었고, 원고의 부당청구 금액이 결코 작지 않으며, 이 사건 병원의 수익 극대화를 위해 주·야간보호기관에서 가정간호를 제공한 점 등을 고려하면 과징금을 감경하지 않은 것이 현저히 부당하다고 보기 어려움
• 결론: 과징금액 산정에 재량권 일탈·남용 없음

최종 결론: 원고의 피고들에 대한 청구 모두 이유 없어 기각. 소송비용은 원고 부담

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참조: 서울행정법원 2026. 7. 23. 선고 2025구합56032 판결