[행정] 지르코니아 임플란트 부당청구 업무정지처분 취소 여부

2025누538 업무정지처분취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

이 사건 고시(비귀금속도재관 이외 재료 보철수복 시 임플란트 급여 제외)의 위헌 여부
이 사건 고시 개정에 따라 행정기본법 제14조 제3항의 법령소급적용 원칙이 적용되어 처분사유가 부존재하는지 여부
60일 요양기관 업무정지처분이 재량권을 일탈·남용하였는지 여부 (항소심 핵심 쟁점)

소송법적 쟁점

속임수 미사용 여부의 증명책임 귀속 주체
처분양정 단계에서의 감경 가부

2) 사실관계

원고(치과의사)는 이 사건 의원을 운영하는 요양기관으로, 임플란트 시술의 보철수복 단계에서 구 이 사건 고시상 급여 허용 재료인 비귀금속도재관(PFM Crown) 대신 지르코니아를 사용함
지르코니아를 사용하면 비급여 대상임에도, 마치 비귀금속도재관을 사용하여 급여 대상 임플란트 시술을 한 것처럼 청구서 등을 작성하여 110여 회에 걸쳐 처치료·수술료 합계 32,370,662원을 요양급여비용으로 청구함
피고 측이 현지 조사를 실시하자, 원고는 진료기록부의 'Prettaue'(지르코니아) 부분을 수정테이프로 지운 후 'PFM'(비귀금속도재관)이라고 기재하여 부당 청구 사실을 은폐하려 함
추가로, ① 방사선영상진단을 실제 실시하지 않았음에도 60여 회 합계 328,193원 청구, ② 틀니 유지관리 기간 중 별도 청구 불가 행위료 청구, ③ 치료 미종결 상태에서 초진 진찰료 청구 등 50여 회 합계 300,959원을 부당 청구함
총 220여 차례에 걸친 반복적 부당 청구 확인됨
피고 보건복지부장관은 2024. 1. 30. 원고에 대하여 60일의 요양기관 업무정지 처분을 함
이후 이 사건 고시는 지르코니아를 보철수복 재료로 사용한 임플란트 시술도 급여 대상에 포함하는 것으로 개정됨(2025. 1. 31. 보건복지부 고시 제2025-23호)
제1심은 고시 위헌 및 처분사유 부존재 주장을 배척하면서도 재량권 일탈·남용을 인정하여 처분 취소 판결 선고
피고 항소 → 항소심(대전고등법원)은 제1심판결 취소, 원고 청구 기각

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 제5항	속임수 등 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년 범위 내 업무정지 처분 가능
구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항, [별표 5]	월평균 부당금액·부당비율에 따른 업무정지기간 산정 기준 규정; 속임수 사용 시 감경 불가
국민건강보험법 제99조 제1항	업무정지 처분에 갈음한 과징금 부과 가능 규정
행정기본법 제14조 제3항	법령 개정 시 소급적용 원칙
구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이 사건 고시)	비귀금속도재관 이외 재료 사용 시 임플란트 시술 전체 급여 제외

판례요지

부당청구의 의미: 요양기관이 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위 전부 포함; 허위 자료 제출이나 사실의 적극적 은폐를 요하지 않음 (대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결)
처분사유 증명책임: 행정청은 해당 진료행위가 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하면 족함; '속임수'를 사용하지 않았다는 사정은 원고(요양기관)가 증명 (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결; 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결)
속임수 vs. 그 밖의 부당한 방법 구분:
- '속임수': 급여 불가임을 알면서도 급여 가능한 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서·진료기록부 등을 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성·제출하는 등 적극적 방법으로 공단 등을 기망한 경우
- '그 밖의 부당한 방법': 과실로 급여 불가 사정을 알지 못한 채 청구하였을 뿐 관련 서류를 거짓 작성하는 등 적극적 방법 미사용 경우 (대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결)
감경 가부: 속임수 사용 시 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제4항에 따라 업무정지기간 감경 불가; '그 밖의 부당한 방법' 사용 시에만 2분의 1 범위 내 감경 가능
국민건강보험제도의 공익적 성격: 국민이 납부하는 보험료와 국가 재정으로 운용되는 사회안전망으로서 재정 건전성 유지가 필수; 부당 청구는 재정 건전성·운용 투명성을 해치는 행위이므로 제재의 공익상 필요 큼 (대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결)

4) 적용 및 결론

쟁점 1: 고시 위헌 및 처분사유 부존재 주장

법리 — 제1심이 이미 배척하였고 항소심도 그대로 인용함.

결론 — 고시 위헌 주장 및 개정 고시 소급적용(처분사유 부존재) 주장 모두 배척됨.

쟁점 2: 재량권 일탈·남용 여부 (항소심 핵심 판단)

법리 — 속임수 사용 시 감경 불가; 60일 업무정지기간이 처분기준(월평균 부당금액·부당비율)에 부합하면 특별한 사정 없이 재량권 일탈·남용으로 보기 어려움.

포섭

원고는 지르코니아 사용 사실을 알면서도 비귀금속도재관(PFM Crown) 사용으로 기재한 청구서 작성 → '속임수'에 해당
현지 조사 시 진료기록부의 'Prettaue' 부분을 수정테이프로 지우고 'PFM'으로 고쳐 쓴 행위 → 부당 청구 사실 적극 은폐 시도 → '속임수' 사용 재확인
'속임수' 사용에 해당하므로 시행령 [별표 5] 제4항에 따라 감경 불가
60일의 업무정지기간은 처분기준에 부합하여 현저히 부당하다고 볼 수 없음

원고 주장에 대한 판단

"지르코니아는 널리 사용되던 재료이고 추후 급여 포함됨": 당시 고시상 급여 불가임을 알면서 청구서를 허위 작성하였으므로 '속임수'의 성립에 영향 없음
"수진자에게 추가 비용을 부담시키지 않았음": 오히려 비급여 진료비 대신 건강보험재정이 부담하게 하여 재정 건전성 위협; 고시 준수 다른 요양기관 대비 가격경쟁 우위 확보 가능성 배제 불가 → 비난가능성이 크지 않다는 주장 배척

증거

을 제1, 2호증 및 변론 전체의 취지 → 속임수 사용 및 반복적 부당 청구 사실 인정
진료기록부상 수정테이프 사용 후 'PFM' 기재 → 부당 청구 은폐 시도 직접 증거
방사선영상진단 미실시 후 60여 회 청구(합계 328,193원), 틀니 유지관리 기간 중 행위료·초진 진찰료 부당 청구 50여 회(합계 300,959원) → 220여 차례 반복적 위반 사실 확인
과징금 신청서 미제출 사실 → 업무정지 갈음 과징금 처분 선택지 불행사

결론 — 60일 업무정지처분은 처분기준에 부합하고, 속임수 사용으로 감경 불가, 재량권 일탈·남용 없음. 원고 청구 기각.

참조: 대전고등법원 2026. 5. 7. 선고 2025누538 판결

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