[형사] 감면 진료비 영수증으로 실손보험금 편취한 보험사기

(사건번호 비식별) 보험사기방지특별법위반

실체법적 쟁점

'지인 할인'으로 감면된 진료비를 감면 전 금액으로 기재한 영수증을 이용해 실손보험금을 청구한 행위가 보험사기방지특별법상 보험사기에 해당하는지 여부
감면 전 진료비로 보험금을 청구한 행위에 대해 피고인들에게 편취의 고의 및 위법성 인식이 있었는지 여부
보험사기 미수(피고인 A, C)와 기수(피고인 A, B)의 성립 여부

소송법적 쟁점

피고인 A은 인천 동구 소재 'E' 의원의 원무부장으로 근무함
피고인 B, C은 위 의원에 내원한 환자로, 각각 피해자 F의 실손의료보험(G, H)에 가입되어 있었음
피고인 A은 피고인 B 등과 공모하여, 실제로는 10% 감면된 진료비를 수납하였음에도 감면 전 진료비 전액을 현금으로 수납한 것처럼 기재된 진료비계산서·영수증을 발급함
기수 범행(피고인 A, B):
- 피고인 A이 2024. 2. 13. 손바닥근막성 섬유종증 수술 관련 입원기간 2024. 2. 3. ~ 2024. 2. 13., 환자부담 진료비 총액 3,325,600원으로 기재된 영수증을 발급함
- 피고인 B이 2024. 2. 14. 위 서류로 보험금 3,325,600원을 청구하여 같은 해 4. 25. 피고인 명의 계좌로 3,375,600원을 이체받음
미수 범행(피고인 A, C):
- 피고인 A이 2024. 5. 21. 내측반달연골의 찢김 수술 관련 입원기간 2024. 5. 15. ~ 2024. 5. 19., 환자부담 진료비 총액 4,080,870원으로 기재된 영수증을 발급함
- 피고인 C이 2024. 5. 21. 위 서류로 보험금을 청구하였으나, 보험사기를 의심한 피해자가 보험금을 지급하지 아니하여 미수에 그침

적용법령

조문	요지
구 보험사기방지 특별법 제8조 (2024. 2. 13. 법률 제20303호 개정 전)	보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 자 처벌
구 보험사기방지 특별법 제10조	보험사기 미수범 처벌
형법 제30조	공동정범
형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조	경합범 가중 (피고인 A)
형법 제70조 제1항, 제69조 제2항	노역장 유치
형사소송법 제334조 제1항	가납명령

판례요지

실손의료보험은 가입자가 질병·상해 치료를 위해 실제 지출한 비용을 보전받기 위한 것임. 피고인 C의 보험 보장내용에도 '공제금액을 차감한 본인부담액'이라고 명시되어 있음
피고인 A은 원무부장으로서 실제로는 10% 감면된 금액을 카드로 수납하였음에도, 진료비 전체를 현금으로 수납한 것처럼 기재된 영수증을 발급함. 이는 보험회사가 신뢰할 수밖에 없는 공식 서류를 허위로 작성한 것임
피고인 B, C은 실제 납부한 금액과 영수증상 금액이 상이함을 알면서도 이를 근거로 보험금을 청구함
환자들이 실제 지출하지 않은 비용을 보험회사가 부담할 의무는 없으며, 할인된 진료비 부분의 이익을 보험회사를 통해 취득하지 못하였다 하더라도 불합리하지 않음
'지인 할인'과 같은 경우의 보험금 청구와 관련하여 해석상 다툼이 있었다 하더라도, 피고인들이 보험금 청구 당시 해석 문제를 인지하고 있었다고 볼 자료가 없고, 이러한 사정이 고의나 위법성 인식에 영향을 미쳤다고 보기 어려움
위 사정들을 종합하면 피고인들에게 보험금을 편취할 의사 및 위법성에 대한 인식이 있었다고 봄이 상당함

쟁점 1: 편취의 고의 및 위법성 인식 존부

법리: 실손의료보험은 실제 지출한 비용을 보전받기 위한 것이며, 보험회사는 영수증에 기재된 금액을 신뢰할 수밖에 없는 구조임
포섭:
- 피고인 C의 보험 보장내용에 '공제금액을 차감한 본인부담액'이 명시되어 있어, 실제 납부액만 청구 가능함을 인식 가능하였음
- 피고인 A은 실제 감면된 금액을 카드로 수납하면서도 감면 전 전액을 현금 수납한 것처럼 영수증을 허위 발급함
- 피고인 B, C은 실제 납부액과 영수증 금액이 상이함을 알면서도 영수증 금액 기준으로 청구함
- '지인 할인' 관행이라는 주장 및 해석상 다툼이 있었다는 주장은, 피고인들이 청구 당시 해석 문제를 인지하였다고 볼 자료가 없으므로 고의·위법성 인식에 영향 없음
증거: 피고인 A의 일부 법정진술, 증인 B·C의 법정진술(피고인 A에 대하여), 증인 K의 법정진술, 피고인 A에 대한 일부 경찰 피의자신문조서, 위임장 및 관련자료
결론: 피고인들에게 편취의 의사 및 위법성 인식 인정 → 피고인 측 주장 배척

쟁점 2: 기수 및 미수 성립

법리: 구 보험사기방지 특별법 제8조는 보험금 취득 시 기수, 제10조는 미수를 처벌함
포섭:
- 피고인 A, B의 기수 범행: 피해자가 3,375,600원을 피고인 B 명의 계좌로 이체함으로써 기수 성립
- 피고인 A, C의 미수 범행: 피해자가 보험사기를 의심하여 보험금을 지급하지 아니함으로써 미수에 그침
결론: 기수·미수 모두 성립

형량

피해 회사로부터 용서받거나 피해회복이 이루어졌다고 볼 자료 없음, 피고인 B 취득 이익 비교적 경미, 피고인 C 미수, 피고인들 모두 초범인 점 등 양형조건 참작하여 약식명령 벌금액이 적정하다고 판단함

참조: 인천지방법원 (선고일자 비식별) 2025고정[비식별] 판결