2025구단53216 산업재해보상보험법상의 추가상병 요양급여 신청을 재요양으로 취급한 불승인 처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'이 요양급여를 실제로 지급받은 사람만을 의미하는지, 아니면 요양승인을 받은 사람까지 포함하는지 여부 (재요양 불승인 처분 적법성)
• 제2상병(우측 슬관절 외측·내측 반달연골 파열)과 업무 사이의 상당인과관계 인정 여부

소송법적 쟁점

• 피고가 추가상병 요양급여 신청을 재요양 신청으로 취급하여 재요양 요건만 심사한 것이 법률 해석·적용의 위법에 해당하는지 여부
• 추가된 처분사유(제2상병과 재해의 인과관계 부존재)가 당초 처분사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되는지 여부

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2) 사실관계

• 원고는 약 26년간 B 주식회사에서 제관사로서 가스 수동 절단 및 CNC 절단 업무 수행함
• 원고는 2016년 '좌측 무릎 내측 구획 퇴행성 관절염, 좌측 무릎 내측·외측 반월상 연골판 파열' 진단받았으나, 2022. x. xx.에야 요양급여 신청함
• 피고는 2022. x. x. '좌측 무릎 내측 구획 퇴행성 관절염, 좌측 무릎 내측 반월상 연골판 파열'(기승인상병)에 대해 요양승인하였으나, 소멸시효 완성을 이유로 요양급여는 미지급함
• 원고는 2022. x. x. 제1상병(기승인상병) 재요양 및 제2상병(우측 슬관절 외측·내측 반달연골 파열) 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2022. xx. xx. '요양급여를 받은 자에 해당하지 않는다'는 이유로 불승인함
• 원고는 2025. x. xx. 재차 재요양 및 추가상병 신청을 하였고, 피고는 2025. x. xx. 동일한 이유로 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이 사건 각 처분)을 함
• 이 사건 추가상병 불승인 처분서에는 자문의사회의 심의결과(재해와 인과관계 판단 어려워 별도 업무관련성 판단 필요)를 '별개로' 처리한다는 문언이 명기되어 있음

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
산재보험법 제40조	업무상 부상·질병에 대한 요양급여 지급 방법(산재보험 의료기관 요양 또는 요양비 지급)
산재보험법 제49조	요양 중인 근로자가 추가상병 발견 또는 기존 상병이 원인이 된 새로운 질병 발생 시 추가상병 요양급여 신청 가능
산재보험법 제51조 제1항	제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 상병 재발·악화 시 재요양 신청 가능
산재보험법 제112조	보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸시효 완성
산재보험법 시행령 제48조	재요양 인정 요건: 요양급여를 받은 경우로서, 상당인과관계·악화·치료효과 기대 가능 요건 충족

판례요지

• 재요양 불승인 처분 적법: 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'은 산재보험 의료기관에서 요양을 하였거나 요양을 갈음하여 요양비를 실제로 지급받았던 사람만을 의미하고, 소멸시효 완성 등으로 요양급여를 실제로 지급받은 적이 없는 사람은 포함되지 않음

  • 근거 ①: 법문언('제40조에 따른 요양급여를 받은 사람')이 비교적 명확하여 다의적 해석 여지가 없고(헌법재판소 2017헌바231 결정 참조), 목적론적 해석에는 일정한 한계 있음
  • 근거 ②: 산재보험법은 '받은 사람', '받을 수 있는 사람(수급권자)', '받으려는 사람'을 명백히 구별하여 사용하고 있어, '받은 사람'의 범위를 실제로 지급받지 않은 사람까지 확장하는 것은 입법자 의도를 벗어남
  • 근거 ③: 재요양은 요양급여의 '재개'를 의미하는데, 실제로 요양급여를 지급받은 적이 없으면 '재개'의 기초 자체가 존재하지 않음
  • 근거 ④: 산재보험 의료기관에서 요양하여 공단의 관리·통제 하에 치료받은 사람의 경우에만, 치료에 수반된 위험이 현실화된 결과를 공단이 책임져야 하는 합리적 이유가 있음
  • 근거 ⑤: 소멸시효 완성 요양급여 청구권이 사실상 부활하는 결과는 산재보험법상 소멸시효 제도의 입법취지에 어긋날 소지 있음

• 추가상병 불승인 처분 위법: 추가상병 요양급여(산재보험법 제49조)와 재요양(제51조)은 법적 근거와 요건을 달리함에도, 피고가 추가상병 신청을 재요양 신청으로 취급하여 재요양 요건 해당 여부만 심사하고 추가상병 요건은 전혀 심사하지 않은 채 불승인 처분을 한 것은 법률 해석·적용을 잘못하였거나 정당하지 않은 처분사유에 근거를 둔 하자에 해당함

• 제2상병과 업무 사이의 인과관계 인정: 진료기록감정 결과, 약 26년간의 무릎 부담 업무력이 제2상병의 발병 원인 또는 중요한 기여인자로 작용하였고, 좌측 무릎 기승인상병과 발생원인이 동일하다는 의학적 소견이 있으며, 이와 다른 결론의 전문가 소견은 발견되지 않음

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 이 사건 재요양 불승인 처분의 위법 여부

• 법리: 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'은 요양급여를 실제로 지급받은 사람만을 의미하고, 소멸시효 완성으로 실제 지급받지 못한 사람은 포함되지 않음
• 포섭: 원고는 기승인상병에 대해 요양승인을 받았으나, 소멸시효 완성으로 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 실제로 지급받은 적이 없음. 이에 따라 산재보험법 제51조 제1항의 재요양 전제요건인 '요양급여를 받은 사람'에 해당하지 않아 재요양 청구권 자체가 발생하지 않음. 최초 요양급여 청구권의 소멸시효 완성 효력이 재요양 청구권으로 확장된 것이 아니라, 처음부터 재요양 청구권 발생 요건이 충족되지 않은 것임. 또한 원고는 2016년 진단 후 2022년까지 요양급여 신청을 하지 않았고, 2021년 불승인 결정에 대한 불복절차도 이행하지 않아 권리 위에 잠자지 않은 자라고 평가되지 않음
• 증거: 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 10, 11호증, 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지
• 결론: 이 사건 재요양 불승인 처분이 위법하다는 원고 주장은 이유 없어 해당 청구 기각

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쟁점 2: 이 사건 추가상병 불승인 처분의 위법 여부

[소쟁점 2-1] 법률 해석·적용의 위법

• 법리: 추가상병 요양급여(산재보험법 제49조)는 요양 중인 근로자를 대상으로 하며, 재요양(제51조)과 법적 근거 및 요건을 달리함. 양자를 혼동하여 심사하면 법률 해석·적용을 잘못하였거나 정당하지 않은 처분사유에 근거를 둔 하자가 됨
• 포섭: 원고는 제2상병에 대해 '추가상병' 요양급여 신청을 하였음에도, 피고는 '재요양 인정의 전제요건인 요양급여를 받은 사람으로 볼 수 없다'는 재요양 요건만을 처분사유로 삼아 처분서에 "별개로"라는 문언으로 자문의사회의 심의결과(별도 업무관련성 판단 필요)를 유의미하게 고려하지 않음. 즉 추가상병 요건 해당 여부에 대한 심사는 전혀 이루어지지 않았음
• 증거: 갑 제1호증의 기재, 처분서의 "별개로"라는 문언, 변론 전체의 취지
• 결론: 이 사건 추가상병 불승인 처분에 법률 해석·적용을 잘못하였거나 정당하지 않은 처분사유에 근거를 둔 하자 있음

[소쟁점 2-2] 제2상병과 재해의 인과관계

• 법리: 당초 처분사유(재요양 요건 불충족)와 피고가 소송에서 추가한 사유(인과관계 부존재)는 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지 않는 처분사유의 추가임. 다만 원고가 진료기록감정신청 등 소송행위를 통해 실체적 당부까지 판단받겠다는 의사를 표시하였고, 추가된 처분사유에 근거하여 거부처분이 적법하다고 판단하는 경우가 아니므로 인과관계 유무에 대해서도 판단함 (대법원 2024. xx. xx. 선고 2023두xxxxx 판결 취지)
• 포섭: ① 원고는 1985년부터 약 26년간 쪼그리고 앉은 자세의 절단·마킹 작업, 반복적 무릎 굴곡 동작, 계단 오르내리기 작업 등 무릎 부담 업무를 수행함. ② 기승인상병(좌측 무릎)에 대해 이미 업무와의 인과관계가 인정되었고, 해당 업무가 좌측 무릎에만 특별히 부담을 주는 구성이라고 볼 사정이 없음. ③ 진료기록감정의는 '제2상병이 업무수행 기간 중 이미 발병하여 서서히 진행되었을 가능성이 의학적으로 더 타당하다', '우측 슬관절 내·외측 반달연골 동시 파열은 단순 자연 퇴행만으로 설명하기 어렵고 업무로 인한 과부하 누적 결과로 해석함이 합리적이다', '제2상병의 발병 원인은 좌측 무릎 상병과 재해의 발생원인이 동일하다'고 소견을 밝힘. 이와 다른 결론의 의학 전문가 소견은 발견되지 않음
• 증거: 갑 제3, 6, 11호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 C병원[정형외과(무릎관절)]에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
• 결론: 제2상병은 원고의 업무로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당함. 피고의 인과관계 부존재 주장은 추가상병 불승인 처분의 위법 판단에 영향을 주지 않음

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최종 결론: 이 사건 추가상병 불승인 처분 취소, 이 사건 재요양 불승인 처분에 대한 청구 기각, 소송비용 1/2씩 분담

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참조: 서울행정법원 2026. 8. 13. 선고 2025구단53216 판결