2024구단74796 미지급보험급여 및 위로금 부지급처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 진폐 장해등급 판정 시 정상 예측식으로 'Morris식' 대신 '최정근식'을 적용해야 하는지 여부
• 고인의 사망 전 심폐기능이 고도장해(F3) 상태에 해당하는지 여부
• 사망 15일 전 실시된 적합성·재현성 미충족 폐기능검사를 장해등급 판정의 기초로 삼을 수 있는지 여부

소송법적 쟁점

• 미지급위로금 부지급처분에 대한 취소청구의 제소기간 준수 여부 (행정소송법 제20조 제1항)
• 산재보험법상 심사청구·재심사청구 절차와 장해위로금 불복절차의 관계

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2) 사실관계

• 고인 B는 광업소 광원으로 근무하며 분진에 노출되었고, 1987년 진폐 진단 후 수차례 장해등급 결정을 받아 최종적으로 2019년 장해등급 제3급(진폐병형 제4형, 합병증 폐기종, 심폐기능 중등도장해) 결정 및 장해위로금 수령
• 고인은 요양 중 2022년 급성신부전을 직접사인으로 사망
• 원고(배우자)는 2022년 실시된 폐기능검사상 심폐기능이 고도장해(F3)로 악화되었다고 주장하며 장해등급 상향 및 장해급여 차액·미지급 위로금 차액 지급 신청
• 피고는 2023. 10. 10. 부지급처분: ① 2022년 검사지는 적합성·재현성 미충족, 사망 보름 전 자료로 증세고정 불인정, ② 2021년 검사지는 기존등급과 동일, ③ 진폐정밀진단 및 심사절차 고려 시 등급상향 필요성 크지 않음
• 원고는 미지급보험급여 부지급처분에 대해 심사청구(2024년 기각) → 재심사청구 진행; 미지급위로금 부지급처분은 심사청구 대상 제외
• 원고는 재심사청구일로부터 90일 도과 후 이 사건 소 제기

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
행정소송법 제20조 제1항	취소소송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내 제기; 행정심판청구 있는 경우 재결서 정본 송달받은 날부터 기산
산업재해보상보험법 제103조 제1항	심사청구 대상을 산재보험법에 따른 보험급여 등 결정으로 한정
산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 및 [별표 11의2]	진폐판정·보험급여 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능 정도 판정기준 등 규정; 정상 예측치 산정 방식은 별도로 특정하지 않음
국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별표 4] 5. 가. 5). 나)	폐기능검사는 한국인 연령별 정상 폐활량 예측치를 고려한 최정근식에 의한다고 명문 규정 (비교 조문)

판례요지

• Morris식 적용의 적법성: 산재보험법령에는 정상 예측식을 최정근식으로 한정하는 명문 규정이 없음. Morris식은 진폐관련법 제정(1984년) 이래 정상 예측식으로 사용되어 왔고, 특수건강진단기관 실무에서 가장 널리 사용(50.2%). 입법자는 Morris식에 따른 판정을 허용하거나 적용 예측식 선택을 전문 진단기관의 판단에 맡기려는 의사였던 것으로 이해됨
• 최정근식 우위 불인정: 최정근식은 한국인 대상으로 개발되었으나 통계기법 적절성에 대한 논란이 지속되고, 고령에서 과대평가 가능성 지적 보고서 다수 존재. 한국산업안전보건공단의 2023년 개정 지침은 GLI-2012식·최정근식·Morris식 모두 적용 가능 예측식으로 명시함. 어느 하나가 지배적 우위에 있다는 견해가 없는 이상 각 검사기관이 채택한 예측식에 따른 장해 판단을 불합리하다고 단정할 수 없음
• 고도장해(F3) 미해당: 2022년 검사는 오류코드(111000) 확인, 반복검사 미시행, 측정값 간 불일치로 적합성·재현성 모두 미충족, 고인 사망 15일 전 실시로 신뢰도 현저 부족. 2013년부터 2021년까지의 검사에서 중등도장해(F2)로 수차례 판정된 바 있어 고도장해로 증세고정 상태라 보기 어려움. 신뢰도 있는 마지막 검사인 2021년 검사에서도 중등도장해(F2) 판정
• 감정결과 존중 법리: 법원 촉탁 감정인이 전문적 학식과 경험을 바탕으로 제출한 감정결과는 상당히 중한 오류가 있거나 신빙성을 탄핵할 객관적 자료가 없는 한 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 함 (대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 참조)
• 제소기간 도과: 미지급위로금 부지급처분은 산재보험법상 심사청구 대상이 아니므로, 해당 처분의 불복은 행정심판·행정소송으로 하여야 하고, 원고가 재심사청구를 한 날 해당 처분이 있음을 알았다고 봄이 타당. 그로부터 90일 경과 후 소 제기는 제소기간 미준수로 부적법

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 미지급위로금 부지급처분 취소청구의 적법 여부

• 법리: 취소소송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내 제기 (행정소송법 제20조 제1항)
• 포섭: 미지급위로금 부지급처분은 산재보험법 제103조 제1항상 심사청구 대상에 해당하지 않아 원고가 제기한 심사청구의 효력이 미치지 않음. 미지급보험급여 및 미지급위로금 부지급처분이 2023. 10. 10. 하나의 문서로 통지되었으므로, 원고는 늦어도 재심사청구를 한 시점에는 미지급위로금 부지급처분이 있음을 알았다고 봄이 타당. 그로부터 90일이 도과한 후 이 사건 소를 제기한 사실이 기록상 명백함
• 증거: 갑 제7, 8, 9호증 각 기재 및 변론 전체의 취지
• 결론: 미지급위로금 부지급처분 취소청구 부분은 제소기간을 준수하지 못하여 부적법 → 각하

쟁점 2: Morris식 적용의 위법·부당 여부

• 법리: 산재보험법령에 정상 예측식을 특정하는 명문 규정이 없으므로, 전문 진단기관의 판단에 맡기거나 Morris식 적용을 허용한 입법 의사로 이해됨
• 포섭: 산재보험법 시행령 [별표 11의2]는 FVC·FEV1이 정상 예측치에서 차지하는 비율만 규정할 뿐 예측식을 특정하지 않음. 국가유공자 법령과 달리 산재보험법령에는 최정근식 사용을 의무화하는 규정이 없음. Morris식은 진폐 관련법 제정 이래 가장 널리 사용되어 온 예측식이고, 한국산업안전보건공단의 2023년 지침도 Morris식·최정근식·GLI-2012식 모두 적용 가능 예측식으로 명시함. 최정근식은 통계기법 논란, 고령 과대평가 가능성이 지적되며 재평가 의견이 제시되고 있어 우위를 단정할 수 없음
• 증거: 을 제3, 4호증 각 기재, 이 법원의 E병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지; 산업안전보건연구원 보고서(2019년)
• 결론: C병원이 2021. 8. 30. Morris식을 적용한 것이 위법하거나 부당하지 않음

쟁점 3: 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당하는지 여부

• 법리: 감정인이 전문적 학식·경험에 기초하여 제출한 감정결과는 중한 오류나 신빙성 탄핵 자료가 없는 한 존중하여야 함 (대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결)
• 포섭: ① 2022. 2. 16. 검사는 오류코드(111000)가 확인되고 반복검사가 시행되지 않았으며 측정값 간 불일치가 커 적합성·재현성 모두 미충족, 사망 15일 전 실시로 증세고정 상태로 보기 어려움. ② 2013년부터 2021년까지 폐기능검사에서 중등도장해(F2) 판정이 수차례(2013년, 2018년, 2019년) 있었고, 신뢰도 있는 최후 검사인 2021. 8. 30. 검사에서도 FEV1이 정상 예측치의 46%로 중등도장해(F2) 판정. ③ 이 법원 감정의는 '장해등급 판정은 적합성·재현성·일관성·임상상태·반복측정 신뢰도를 종합 고려해야 하며, 2021. 8. 30. 검사가 신뢰도 있는 최후 검사이고, 2022. 2. 16. 검사를 장해등급 판단에 사용하는 것은 부적절하며, 고인의 심폐기능은 고도장해(F3)가 아닌 중등도장해(F2)'라는 의학적 소견 제시
• 증거: 갑 제10호증(폐기능검사결과), 을 제1, 2, 3, 4호증 각 기재, 이 법원의 E병원장[호흡기내과(폐질환)]에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지; 감정의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성 없다는 사정 발견 안 됨
• 결론: 고인의 심폐기능이 고도장해(F3) 상태였다고 인정되지 않으므로 장해등급 상향 불인정 → 이 사건 처분은 적법. 원고의 나머지 청구 기각

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참조: 서울행정법원 2026. 8. 13. 선고 2024구단74796 판결