손해배상(기)

2011다30147 손해배상(기)

실체법적 쟁점

소송법적 쟁점

원고는 이 사건 보험계약 체결 후 갑상선 결절(갑상선 장애) 진단을 받음
원고는 2009. 2. 13. 대림성모병원에서 고주파 절제술(고주파 영역 교차 전류를 통하게 하여 발생하는 마찰열로 종양세포를 괴사시켜 종양세포만 선택적으로 제거하는 치료방법)을 받음
이 사건 보험계약의 보험증권 및 보험약관 제10조는 '갑상선 장애'를 포함한 '현대인의 12대 질병' 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 750만 원을 지급한다고 규정함
보험증권·보험약관에 수술비 지급대상인 '수술'의 정의 규정은 없음
피고 의료자문 결과 요지:
- 삼성서울병원: 고주파 절제술은 외과적 수술과 달리 종양을 완전히 제거하지 않고 크기를 줄이는 중간적 치료방법, 합병증이 비교적 적음
- 고려대학교 안암병원: 치료효과가 더디거나 반복 치료 필요 가능, 수술반흔이 없어 미용적으로 우수함
- 이화여자대학교 목동병원: 외과적 수술 및 고주파 절제술 모두 종양 제거·축소가 근본 목적이나, 전자는 완전 제거, 후자는 크기 축소를 통한 미용효과·압박증상 완화 목적; 악성이 아니면서 수술 부담이 클 경우 고주파 절제술 고려 가능

적용법령

조문	요지
보험계약 약관 제10조	현대인의 12대 질병(갑상선 장애 포함) 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 750만 원 지급
약관규제에 관한 일반 법리	약관은 평균적 고객의 이해가능성 기준으로 객관적·획일적 해석; 불명확 시 고객에게 유리하게, 작성자에게 불리하게 제한해석

판례요지

약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 함
약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한해석(작성자 불이익 원칙)하여야 함 (대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결 참조)
이 사건 보험약관에 수술의 의미에 관한 정의 규정이 없고, 약관이 수술을 외과적 절단·절제 방법으로 제한하고 있지 아니하므로, 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있음
원고가 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료방법을 대체하는 방법으로 고주파 절제술을 받은 것으로 보이므로, 이는 약관 제10조의 수술에 해당한다고 봄이 상당하고, 이러한 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합함

약관상 '수술' 해당 여부