2017다256828 보험금

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 직장 유암종(신경내분비 종양)이 보험약관상 '암'에 해당하는지 여부 (한국표준질병·사인분류상 악성 신생물 해당 여부)
• 약관에서 인용한 제3차 개정 한국표준질병·사인분류와 의학계의 경계성 종양 분류 간 충돌 시 보험약관 해석 방법
• 작성자 불이익 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항) 적용 가능 여부

소송법적 쟁점

• 임상의사가 병리조직검사결과보고서를 토대로 작성한 진단서가 약관상 '암의 진단확정'에 해당하는지 여부

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2) 사실관계

• 원고는 피고 삼성생명과 3건의 보험계약(2001. 1. 31., 2001. 9. 22., 2007. 1. 12.), 피고 신한생명과 1건의 보험계약(1998. 9. 5., 원고 배우자가 계약자)을 각 체결함 (이하 '이 사건 각 보험계약')
• 이 사건 각 보험계약 약관은 '암'을 한국표준질병·사인분류 기본분류상 악성 신생물로 분류되는 질병으로 정의하고, 별표3에서 제3차 개정 한국표준질병·사인분류를 기준으로 하되 제4차 개정 이후 추가 포함 질병도 적용하도록 규정함
• 약관상 암의 진단확정은 병리학적 진단이 가능한 경우 병리 전문의사에 의한 조직·혈액검사의 현미경 소견을 기초로 하여야 함
• 원고는 2015. 2. 11. 직장에서 크기 0.4㎝ × 0.3㎝의 용종(이 사건 종양)이 발견되어 절제술을 받음
• 병리 전문의사 소외 2는 조직병리검사 후 '직장 유암종, 크기 0.4㎝ × 0.3㎝, 절제면 침범 소견 없음'으로 결과 보고
• 임상의사 소외 3은 2015. 2. 14. 최종 병명을 '직장의 악성 신생물, KCD C20'으로 기재한 진단서 작성; △△대학교병원 임상의사 소외 4도 2015. 4. 14. 같은 취지로 진단
• 진료기록감정촉탁 결과(가톨릭대학교 의정부성모병원): 이 사건 종양은 크기 1㎝ 미만, 조직학적 1등급(G1), 혈관침윤 없음으로서 경계성 종양(D37)으로 분류하는 것이 타당하다는 의학적 소견 제시
• 한국표준질병·사인분류상 직장 유암종의 형태 분류번호는 제3차 ~ 제4차 개정에서 충수 이외의 유암종은 'M8240/3'(악성), 제7차 개정에서도 상세불명의 유암종은 모두 'M8240/3'으로 분류함
• 대한병리학회 2008년·2012년 논문은 크기 1㎝ 미만, 1등급, 혈관침윤 없는 직장 유암종을 경계성 종양('/1')으로 분류할 것을 제안하였고, 다수 병리 전문의사가 동의

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항	약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우 고객(작성자 불이익)에게 유리하게 해석

판례요지

• 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적·취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자의 의사가 아닌 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 함
• 위와 같은 해석 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있는 등 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함 (대법원 2009다60305, 2011다1118 등 참조)