2024구합91866 장기요양급여비용 환수처분 취소
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 주·야간보호기관의 '정원초과' 판단 시 미이용일 급여비용을 청구·수령한 수급자를 입소자 수에 포함할 수 있는지 여부
- 고시 개정(2023. 12. 29.)으로 완화된 가산 제외 기준이 개정 전 위반행위에 소급 적용되는지 여부 (행정기본법 제14조 제3항 단서 적용 여부)
- 처분 당시 시행 중인 개정 고시를 적용하여야 하는지(근거 법령 적용의 적법성)
- 정원초과 위반일이 두 달에 걸친 경우 해당 월 전체 가산 부인이 평등원칙에 반하는지 여부
- 환수처분이 재량행위인지 기속행위인지 여부
소송법적 쟁점
- 환수처분의 취소 청구 적법 여부 (처분사유 부존재 여부)
2) 사실관계
- 원고: 영주시 소재 주·야간보호 재가장기요양기관 'B' 운영자
- 피고: 국민건강보험공단
- 이 사건 기관에 대하여 2024. 9. 2. ~ 2024. 9. 5. 현지조사 실시
- 조사 결과, 미신고 주·야간보호 수급자 C 외 33명을 신고 없이 서비스 제공한 사실 확인 → 특정 2일간 정원초과 운영하였음에도 급여비용을 정상 청구하여 수령
- 정원초과 위반이 적용되는 2021. 7., 2021. 8. 총 2개월간 인력추가배치 가산금, 맞춤형서비스제공 가산금 청구·수령
- 2021. 12., 2023. 11., 2024. 4., 2024. 6. 총 4개월간 미신고 이용자로 인해 월평균 현원 증가 → 요양보호사 의무배치인력 변경됨에도 인력추가배치 가산금 사실과 다르게 청구·수령
- 원고가 수급자 D에 대한 미이용일(특정 1일) 급여비용을 청구하여 수령한 사실 인정 (을 제2, 3호증)
- 피고는 위 현지조사 결과를 근거로 노인장기요양보험법 제43조에 따라 2024. 10. 17. 19,536,170원 환수처분 (이 사건 처분)
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제1호 (라)목 | 주·야간보호: 수급자를 하루 중 일정 시간 장기요양기관에 보호하며 신체활동 지원 등 제공 |
| 노인장기요양보험법 제43조 제1항 | 거짓·부정한 방법으로 급여비용 청구·수령 시 그 금액 징수 (부당이득 징수) |
| 구 장기요양급여 고시 제32조 제3항 제2호 | 수급자 본인 사정으로 미이용한 날의 급여비용: 평일 기준 월 5일 범위 내 이용예정 급여비용의 50% 산정 |
| 구 장기요양급여 고시 제47조 제1항 제3호 | 주·야간보호 미이용일 급여비용이 산정되는 수급자는 해당일 입소자 수에 포함 |
| 구 장기요양급여 고시 제47조 제2항 제2호 | 주·야간보호기관의 일자별 입소자 수: 하루 중 입소자 수가 가장 많은 시간대 기준 산정 |
| 구 장기요양급여 고시 제54조 제2항 (개정 전) | 정원초과 감액 적용 기관은 해당 월 전체에 인력추가배치 가산 등 미적용 |
| 개정 장기요양급여 고시 제54조 제2항 (2024. 1. 1. 시행) | 정원초과 감액 적용 기관은 정원초과 발생일수 비율만큼 제외하고 가산 적용 |
| 행정기본법 제14조 제3항 단서 | 법령 위반행위 후 법령 변경으로 위반에 해당하지 않거나 제재기준이 경감된 경우 변경 법령 적용 |
판례요지
- 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 환수처분은 재량행위가 아니라 기속행위에 해당함. 잘못 지급된 돈을 원래 자리로 돌려놓는 부당이득반환 성격이므로 제재 목적이 아님 (대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결 참조)
- 주·야간보호기관의 '정원초과' 여부 판단 시 입소자 수는 실제 이용자를 기준으로 산정하되, 미이용일 급여비용을 청구·수령한 수급자는 해당일 입소자 수에 포함됨
- 처분요건이 개정 법령 시행 이전에 완성된 경우 법령불소급 원칙에 따라 개정 전 법령 적용이 원칙
- 행정기본법 제14조 제3항 단서는 고시 제54조 제2항 변경에 적용되지 않음. 이유: ① 위반행위 자체가 변경에 의해 적법하게 된 것이 아님, ② 환수처분은 부당이득반환 성격으로 제재처분 기준 경감 해당 없음
4) 적용 및 결론
쟁점 ① 정원초과 여부 판단 기준 — 미이용일 수급자 포함 여부
- 법리: 주·야간보호기관의 일자별 입소자 수는 실제 이용자 기준(하루 중 가장 많은 시간대)으로 산정하되, 미이용일 급여비용이 산정된 수급자는 해당일 입소자 수에 포함됨 (구 고시 제47조 제1항 제3호, 제2항 제2호)
- 포섭: 원고는 수급자 D가 미입소하였으므로 입소자 수에서 제외하면 정원 초과가 없다고 주장함. 그러나 원고가 수급자 D에 대한 미이용일 급여비용을 청구하여 수령하였으므로, 수급자 D는 해당일 입소자 수에 포함되어야 함. 피고는 미이용일 급여비용 청구 수급자를 확인하여 입소자 수 산정 후 이 사건 처분을 함
- 증거: 을 제2, 3호증(미이용일 급여비용 청구·수령 사실 확인), 원고가 이와 달리 볼 자료를 제출하지 않음
- 결론: 정원초과 판단에 수급자 D 포함은 적법. 원고 주장 이유 없음
쟁점 ② 개정 고시의 소급 적용(행정기본법 제14조 제3항 단서) 여부
- 법리: 행정기본법 제14조 제3항 단서는 법령 변경으로 위반행위가 위반에 해당하지 않게 되거나 제재처분 기준이 경감된 경우 변경 법령 적용
- 포섭: ① 구 고시 제54조 제2항은 급여비용 가산산정 원칙에 관한 규정이므로 이 조항의 변경만으로 위반행위 자체가 적법하게 되는 것이 아님. ② 환수처분은 부당이득반환 성격으로 '제재처분 기준 경감'에 해당하지 않음
- 결론: 행정기본법 제14조 제3항 단서 적용 불가. 원고 주장 이유 없음
쟁점 ③ 근거 법령 적용의 위법 여부
- 법리: 처분요건이 개정 법령 시행 이전에 이미 완성된 경우 법령불소급 원칙에 따라 개정 전 법령 적용
- 포섭: 정원초과 기준 위반 및 가산금 청구·수령 행위는 이 사건 개정 고시 시행일인 2024. 1. 1. 이전에 이미 사실관계와 법률관계가 완성됨. 따라서 피고가 구 고시를 적용하여 처분한 것은 적법
- 결론: 근거 법령 적용에 위법 없음. 원고 주장 이유 없음
쟁점 ④ 평등원칙 위반 여부
- 법리: 합리적 이유 없는 차별만이 평등원칙 위반에 해당
- 포섭: 노인장기요양보험 재정 건전성·운영 투명성 확보를 위해 급여비용을 엄격히 통제·관리해야 하고, 급여 산정이 월 단위로 이루어지는 상황에서 행정의 효율성 등을 도모할 필요가 있음. 정원초과 위반 기관에 대해 '해당 월' 전체 가산을 부인하는 것은 합리적 이유 있는 규정
- 결론: 평등원칙 위반 없음. 원고 주장 이유 없음
쟁점 ⑤ 재량권 일탈·남용 여부
- 법리: 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 환수처분은 부당이득반환 성격의 기속행위 (대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723 판결)
- 포섭: 재량행위임을 전제로 한 원고의 재량권 일탈·남용 주장은 출발점부터 잘못됨
- 결론: 재량권 일탈·남용 주장 이유 없음
최종 결론
원고 청구 기각. 소송비용 원고 부담.
참조: 서울행정법원 2026. 5. 8. 선고 2024구합91866 판결
