2024가단62330 채무부존재확인

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 위소매절제술(비만대사수술)이 특정질병(당뇨병·간질환) 담보 특약상 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술'에 해당하는지 여부
• 비만 합병증으로 발생한 당뇨·간질환이 이 사건 특정질병 담보 특약의 담보 대상에 포함되는지 여부
• 포괄적 질병 담보 특약의 비만(E66) 면책 조항이 위소매절제술에 적용되는지 여부
• 위소매절제술의 의학적 필요성 인정 여부

소송법적 쟁점

• 보험사(원고)의 채무부존재확인의 이익 존부

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2) 사실관계

• 보험계약 체결: 피고는 2022. 8. 19. 원고(보험회사)와 보험기간 2022. 8. 19. ~ 2075. 8. 19.의 'C' 보험계약 체결. 담보 항목에는 당뇨고혈압질환수술담보(2,000만 원), 5대기관질병수술담보(500만 원), 120대질병수술담보(1,000만 원 + 1,000만 원) 등 다수 포함
• 면책 조항: 포괄적 질병 담보 특약(수술보장Ⅱ, 질병수술, 질병수술입원일당 등)에는 비만(E66)으로 인한 보험금 지급사유 발생 시 보험금을 지급하지 아니한다는 면책 조항 존재. 특정질병 담보 특약에는 동일한 면책 조항 부재
• 수술 경위: 피고는 BMI 36.23kg/㎡, 혈당수치 88mg/dL, HbA1c 6.6%의 제2형 당뇨 및 비알코올성 지방간이 동반된 상태에서, 2024. 2. 16. D병원에서 주상병 '합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)', 부상병 '비알코올성 지방간 질환(K76.0), 병적 비만(E66.8)' 진단 후 위소매절제술 시행 및 2024. 2. 19. 입원 치료
• 당사자 사이에 다툼 없는 사실: 피고의 당뇨·간기능질환 등 질환이 모두 비만에 의한 합병증임
• 원고 주장: 위소매절제술은 체중감량을 통한 간접 치료가 목적이고, 당뇨·간질환 자체를 직접 치료하는 수술이 아니므로 보험금 지급채무 전부 부존재 확인 구함
• 피고 주장: 당뇨·지방간은 보험계약상 질병에 해당하고, 위소매절제술은 해당 질병의 직접 치료를 목적으로 하므로 보험금 지급의무 있음

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항	약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석(작성자불이익 원칙)
의료법 제54조	신의료기술평가위원회 설치 근거 — 신의료기술의 안전성·유효성 심의
이 사건 보험계약 각 특별약관 제1조, 제4조	질병의 직접 치료 목적 수술 시 보험금 지급; 비만(E66) 면책 조항

판례요지

• 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조 법리: 질병(암)의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 질병 제거·증식 억제 수술에 한정되지 않고, 질병 자체 또는 그 성장으로 인한 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함함

• 포괄적 질병 담보 특약 판단: 피고의 당뇨·간기능질환이 비만 합병증이라는 점에 다툼이 없고, 해당 특약이 비만(E66)을 면책사유로 명시하므로, 비만 합병증 치료 목적 수술에 대해 포괄적 질병 담보 특약상 보험금 지급의무 없음

• 특정질병 담보 특약 판단 — 직접 치료 목적 해당 여부:

  • 위소매절제술은 소화기관 용적을 줄이는 절제술로 고혈압·당뇨·간기능질환 등 비만 관련 대사질환의 개선을 목표로 하므로, 위 대법원 법리에 비추어 비만 관련 대사질환 제거·악화 억제를 위한 수술로서 직접 치료 목적 인정됨
  • 특약상 수술의 정의에 "신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함"한다고 명시되어 있어, 전문 의료계에서 효과성·안전성이 입증된 수술도 보장 대상에 포함됨
  • 건강보험이 2019. 1. 1.부터 BMI 35 이상이거나 BMI 30 이상으로 동반질환이 있는 자의 비만대사수술에 적용됨, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 2018. 7. 대사수술의 안전성 및 제2형 당뇨 치료 유효성을 인정하였음, 복수의 연구에서 지방간질환 개선 효과 보고됨 — 전문 의료계가 비만대사수술의 당뇨·간기능질환 치료 효과와 안전성을 수용하고 있음
  • 비만에 의한 합병증 질환을 특약 담보 대상에서 배제하려면 명시적 조항이 필요하나 특정질병 담보 특약에는 이러한 조항 없음. 작성자불이익 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)에 따라 피고에게 유리하게 해석, 비만 합병증 질환도 담보 대상에 포함됨

• 수술의 필요성: 피고는 비만대사수술 권고 기준(BMI 35 이상 또는 BMI 30 이상 + 동반질환 1개 이상)을 충족하였고, 생활습관 개선 시도 후 질환 미개선 상태에서 수술 시행, 집도의 및 전문심리위원 모두 수술 필요성 인정 의견 제시

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① 포괄적 질병 담보 특약 — 비만 면책 조항 적용

• 법리: 비만(E66)으로 인한 보험금 지급사유 발생 시 보험금 미지급 면책 조항이 해당 특약에 명시적으로 규정됨
• 포섭: 피고의 당뇨·간기능질환이 비만에 의한 합병증임이 다툼 없이 인정되고, 위소매절제술은 그 합병증 치료를 목적으로 시행된 수술이므로 비만 면책 조항이 적용됨
• 결론: 포괄적 질병 담보 특약에 기한 보험금 지급의무 부존재

쟁점 ② 특정질병 담보 특약 — 직접 치료 목적 해당 여부

• 법리: 대법원 2010다40543 판결에 따라 질병의 직접 치료 목적 수술은 질병의 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함함; 특약상 신의료기술평가위원회 인정 수술 포함 규정 존재
• 포섭: 위소매절제술은 당뇨·간기능질환 등 비만 관련 대사질환의 악화 억제·개선을 최종 목표로 하고, 전문 의료계(신의료기술평가위원회, 다수 학술 연구, 건강보험 적용)에서 안전성·유효성이 인정됨. 따라서 당뇨·간질환의 직접 치료 목적 수술에 해당함
• 결론: 특정질병 담보 특약(당뇨고혈압질환수술담보, 5대기관질병수술담보, 120대질병수술담보)상 직접 치료 목적 요건 충족

쟁점 ③ 비만 합병증 질환의 담보 포함 여부 (작성자불이익 원칙)

• 법리: 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항의 작성자불이익 원칙에 따라 약관의 뜻이 명확하지 아니한 경우 고객에게 유리하게 해석
• 포섭: 특정질병 담보 특약에는 비만 합병증 질환 배제 조항이 없음. 포괄적 질병 담보 특약과 달리 면책 조항을 두지 않은 이상, 작성자불이익 원칙에 따라 비만 합병증인 당뇨·간질환도 담보 대상 질병에 포함됨
• 결론: 당뇨·간질환이 비만 합병증이라 하더라도 특정질병 담보 특약의 담보 대상에 해당함

쟁점 ④ 수술의 필요성

• 법리: 보험금 지급을 위해 수술의 의학적 필요성이 요구됨
• 포섭: BMI 36.23kg/㎡로 비만대사수술 권고 기준 충족, 생활습관 개선 실패, 집도의·전문심리위원 수술 필요성 인정
• 결론: 위소매절제술의 의학적 필요성 인정됨

최종 결론

• 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 36,000,000원[당뇨고혈압질환수술담보 20,000,000원 + 5대기관질병수술담보 5,000,000원 + 120대질병수술(58대질병)담보 1,000,000원 + 120대질병수술(24대질병)담보 10,000,000원] 및 이에 대하여 보험금 지급기일 다음 날인 2024. 2. 22.부터 약정이율에 따른 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 아니함. 원고의 나머지 청구(포괄적 질병 담보 특약 부분 등) 기각

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참조: 2024가단62330