2025구합55035 요양급여비용 재환수결정 처분 취소
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 이 사건 재량준칙을 기계적으로 적용하여 50% 감경한 재환수처분이 비례원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것인지 여부
- 이 사건 재량준칙이 약국과 의료기관의 원가구조 차이를 무시하고, 개설명의인이 실제로 얻은 이익의 정도를 충분히 반영하지 못하는 구조적 문제점을 내포하는지 여부
소송법적 쟁점
- 선행 취소판결 확정 후 장기간 재처분권한을 불행사한 피고의 재환수처분이 실권의 법리(신의성실원칙)에 의하여 허용될 수 없는지 여부 및 '시(時)의 재량' 일탈·남용 해당 여부
2) 사실관계
- 원고(약사)는 B병원 병원장 C 등에게 고용되면서 약사 면허를 대여하여, C 등이 원고 명의로 강릉시에 이 사건 약국(E약국)을 약 1년 11개월간 개설·운영함
- 원고는 C 등 지시에 따라 조제·판매업무를 수행하고 월 350만 원 ~ 450만 원 급여 및 퇴직금을 수령하였으며, 약국 운영이익은 대부분 C 등에게 귀속됨
- 피고는 2017. 9. 6. 이 사건 약국이 사무장약국에 해당한다는 이유로 요양급여비용 합계 5,192,344,230원 전액을 징수하는 선행처분을 함
- 원고가 선행처분 취소소송을 제기하였고, 대법원은 2015두39996 판결 취지에 따라 전액 징수는 비례원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것이라고 판시하여 환송; 환송 후 항소심이 선행처분을 취소하는 판결을 선고하여 2021. 1. 28. 확정됨(선행 취소판결)
- 피고는 2021. 1. 종전 재량준칙, 2023. 11. 이 사건 재량준칙을 순차 마련하였으나, 선행 취소판결 확정일로부터 약 4년 3개월이 지난 2025. 5. 9. 비로소 사전통지를 하고, 2025. 7. 1. 요양급여비용 환수금액을 2,534,986,220원(감경 전 5,069,972,420원의 50%)으로 정한 재환수처분(이 사건 재처분)을 함
- 피고가 산정한 원고의 실제 이익은 합계 약 9,000만 원이고, 이 사건 재처분 환수금액은 그 약 28배에 달함
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 약사법 제20조 제1항 | 약사 또는 한약사가 아닌 자의 약국 개설 금지 |
| 구 국민건강보험법 제52조 제1항 | 공단은 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 전부 또는 일부를 징수할 수 있음(재량행위) |
| 행정기본법 제12조 | 장기간 권한 불행사로 상대방이 행사하지 않을 것으로 믿을 정당한 사유가 있는 경우 권한 행사 불가(실권의 법리 명문화) |
| 행정기본법 제23조 제1항·제3항 | 제재처분의 제척기간: 위반행위종료일부터 5년, 선행처분 쟁송취소 시 취소일부터 1년(합의제행정청 2년) |
| 민법 제162조 제1항 | 일반 채권 소멸시효 10년 |
판례요지
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비례원칙 위반 판단
- 구 국민건강보험법 제52조 제1항의 부당이득징수는 재량행위로서, 요양급여 내용·비용 액수, 개설·운영 과정에서의 역할과 불법성 정도, 운영성과 귀속 여부, 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 조사협조 여부 등을 고려하지 않고 전액 징수하는 것은 비례원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것임(대법원 2015두39996 판결 취지 인용)
- 이 사건 재량준칙은 약국의 실제 영업이익·원가구조(의약품 구매비용이 요양급여비용의 약 75% 이상 차지)를 직접 반영하지 못하고, 사무장병원과 사무장약국을 기계적·동일하게 취급하는 중대한 문제점 내포
- 개설명의인이 실제 얻은 이익의 정도가 세부 감경항목에 충분히 설정되지 않았거나 관련 감경비율 한도가 비교적 낮게 설정되어 있어, 재량준칙을 기계적·형식적으로 적용하면 징수금이 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃는 결과를 초래할 가능성이 큼
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실권의 법리 위반 판단
- 실권(실효)의 법리는 권리행사 기회가 있음에도 장기간 행사하지 않아 상대방이 행사하지 않을 것으로 믿을 정당한 사유가 생긴 경우 신의성실원칙상 권리행사를 허용하지 않는 것으로, 공법관계에도 적용됨(대법원 87누915 판결 인용)
- 위반행위 종료일부터 10년이 경과하였거나, 행정청이 위반행위를 인지한 날부터 1년(합의제행정청 2년)이 경과한 후 뒤늦게 제재처분을 하는 것은 특별한 사정이 없는 한 실권의 법리에 의하여 허용될 수 없음(행정기본법 제23조 제3항 등 실정법 기준 종합 고려)
4) 적용 및 결론
쟁점 ①: 비례원칙 위반 여부
- 법리 — 구 국민건강보험법 제52조 제1항의 부당이득징수는 재량행위이고, 의무위반 내용에 비해 제재처분이 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 경우 재량권 일탈·남용에 해당함
- 포섭
- 이 사건 재량준칙은 요양급여비용 전액을 기준으로 기계적으로 감경비율을 산정할 뿐, 약국이 의약품 구매비용(요양급여비용의 약 75% 이상)을 실제로 지출하여 그 이익은 조제료 상당에 불과하다는 구조적 특성을 반영하지 못함
- 개설명의인 원고가 실제 얻은 이익은 약 9,000만 원에 불과하나, 이 사건 재처분 환수금액은 2,534,986,220원으로 약 28배에 달하고, 약가 부분은 제약회사에 이전되어 약국에 실질적 이득이 귀속되었다고 보기도 어려움
- 원고는 단순 명의대여·근로 제공 역할에 그쳤고, 운영이익은 실질운영자 C 등에게 귀속되었음에도 피고는 이 사건 재량준칙을 기계적으로 적용하여 감경비율 50%만 적용하고 원고의 실제 이익 정도를 충분히 고려하지 않음
- 결론 — 이 사건 재처분은 의무위반 내용·정도에 비해 지나치게 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 것으로 재량권 일탈·남용에 해당하여 위법함
쟁점 ②: 실권의 법리 위반(시의 재량 일탈·남용) 여부
- 법리 — 행정청이 권한 행사 기회가 있음에도 장기간 불행사하여 상대방이 권한이 행사되지 않을 것으로 믿을 정당한 사유가 있는 경우 실권의 법리에 의하여 권한 행사 불허; 위반행위 종료일부터 10년 경과 또는 인지일부터 1년(합의제 2년) 경과 후 처분은 특별한 사정이 없는 한 허용될 수 없음
- 포섭
- 원고의 위반행위 종료일로부터 약 14년 9개월, 선행 취소판결 확정(2021. 1. 28.)일로부터 약 4년 3개월이 지난 시점에 사전통지 착수하여 약 4년 5개월 후에야 이 사건 재처분을 함
- 피고는 종전 재량준칙(2021. 1.) 마련 후 약 4년 6개월, 이 사건 재량준칙(2023. 11.) 마련 후 약 1년 8개월이 경과한 뒤 재처분을 하였으며, 지연을 정당화할 구체적 사정을 제시하지 못함
- 재량준칙 제·개정에 시간이 소요되었다는 피고의 주장은 피고의 내부적 사정에 불과하여 장기간 권한 불행사를 정당화하는 사유가 되지 못함
- 고용약사에 불과한 원고의 의무위반 내용·정도, 종료시점, 피고의 장기간 불행사 등을 고려하면 원고로서는 피고가 권한을 행사하지 않을 것으로 믿을 만한 정당한 사유가 있었음
- 결론 — 이 사건 재처분은 실권의 법리에 의하여 허용될 수 없고 '시(時)의 재량'을 일탈·남용한 것으로 위법함
최종 결론
원고 청구 인용. 이 사건 재환수처분(2025. 7. 1., 2,534,986,220원) 취소. 소송비용 피고 부담.
참조: 2025구합55035
