2025구단52522 재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 산재보험법 제49조의 '요양 중'이 피고 승인 요양기간에 한정되는지, 아니면 요양 필요성이 인정되는 기간까지 포함하는지 여부
• 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'이 요양급여를 실제 지급받은 사람에 한정되는지 여부
• 요양종결일 이후에 발생한 후속 상병(외상성 녹내장)이 추가상병 요양급여 대상에 해당하는지 여부
• 소멸시효 완성으로 요양급여를 실제 지급받은 바 없는 원고가 재요양 신청 자격을 갖는지 여부

소송법적 쟁점

• 주위적·예비적 주장의 병렬적 판단 가능 여부

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2) 사실관계

• 원고는 B공사 C광업소에서 근무하던 중, 2012. 4. 25. 괴탄 파편이 눈에 튀는 사고 발생
• 사고 후 좌안 결막 열상 봉합술 시행(2012. 4. 28.)
• 원고가 2024. 7. 30. 요양급여 신청 → 피고, 최초 승인상병(외상성 전방출혈 등 좌안 3개 상병)에 대해 요양기간 2012. 4. 25. ~ 2012. 5. 25.으로 요양승인 결정
• 단, 실제 요양급여 지급에 대해서는 증세고정 시점(요양종결일)부터 산재보험법 제112조 소정 3년 시효 도과를 이유로 불승인 결정
• 원고는 2024. 11. 19.경 최초 승인상병 발병 후 발생한 외상성 녹내장(이하 '이 사건 상병', 최초 진단일: 2018. 1. 6.)에 관하여 재요양 신청 및 추가상병 신청
• 피고는 2024. 12. 6. "원고가 산재보험법 제49조의 요양 중인 근로자 및 제51조 제1항의 요양급여를 받은 사람에 해당하지 않는다"는 이유로 재요양·추가상병 모두 불승인(이 사건 처분)

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
산재보험법 제40조 제1·2항	요양급여는 업무상 부상·질병 근로자에게 지급; 산재보험 의료기관에서 요양 실시(부득이한 경우 요양비 지급)
산재보험법 제49조	업무상 재해로 요양 중인 근로자가 추가상병 발견·발생 시 추가상병 요양급여 신청 가능
산재보험법 제51조 제1항	제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 상병 재발·악화 시 재요양 가능
산재보험법 제112조 제1항	보험급여 수급권은 3년(장해급여 등 일부 5년) 행사하지 않으면 시효소멸
산재보험법 시행령 제48조 제1항	재요양은 요양급여를 받은 경우로서 상당인과관계, 상태 악화, 치료효과 기대 요건 모두 충족 시 인정

판례요지

• 추가상병 '요양 중' 해석

  • 산재보험법 제49조의 '요양 중'은 피고가 승인한 요양기간에 한정되지 않고, 업무상 재해를 원인으로 발생한 상병에 대해 요양의 필요성이 인정되는 기간을 포함하는 넓은 의미로 해석함이 합당함
  • 근거 ①: 요양급여 제도의 본질은 업무상 재해와 상병 사이 인과관계가 인정될 경우 치료 책임을 국가·사회가 부담하는 것으로, 단순히 승인 요양기간 이내가 아니라는 사정만으로 보호에서 배제하는 것은 제도 본질에 반함
  • 근거 ②: '요양 중'이라는 문언은 '요양을 받고 있는' 또는 '요양기간 중'과 같이 명확한 시간적 한정을 표현하지 않아, 승인 요양기간으로 한정하는 것이 유일한 문리적 해석이라 볼 수 없음(산재보험법 제53조 제1항, 제75조 제3항 등과의 비교)
  • 근거 ③: 추가상병 신청제도 입법 취지(2007. 12. 14. 전부개정)는 노사정 합의안을 법률에 명문화한 것에 불과하고, 요양기간 이내라는 시간적 제약으로 추가상병요양을 제한할 의도를 찾을 수 없음
  • 근거 ④: 제49조 각 호의 '요양이 필요한 경우'라는 문언과도 조화됨
  • 근거 ⑤: 요양종결은 의학적·사실적 판단 개념일 뿐, 업무상 재해 보상 범위를 확정·종결하는 법적 개념이 아님
  • 근거 ⑥: 승인 요양기간으로 한정하면, 동일한 업무상 재해·상병 상황에서도 치유가 느린 근로자는 추가상병요양 요건 충족, 치유가 빠른 근로자는 미충족이라는 불합리가 발생 → 산재보험법 목적(제1조), 헌법상 비례원칙(제37조 제2항), 평등원칙(제11조), 사회국가원리(제34조) 위반 소지
  • 근거 ⑦: 후속 상병이 특성상 뒤늦게 발견·발생할 수밖에 없는 경우, 최초 요양급여 신청이나 재요양 신청으로는 승인되지 않을 가능성이 크므로 추가상병 제도를 통한 보호 필요성 큼

• 재요양 '요양급여를 받은 사람' 해석

  • 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'은 산재보험 의료기관에서 요양을 하였거나 요양을 갈음하여 요양비를 실제로 지급받은 사람만을 의미하며, 소멸시효 완성 등으로 실제 지급받은 적 없는 사람은 포함되지 않음
  • 근거 ①: 문언이 비교적 명확하고 다의적 해석 여지가 없으며(헌재 2018. 12. 27. 2017헌바231 결정 인용), '치유 후 요양의 대상이 되었던'이라는 문언에서도 실제 요양급여 수급 후 치유라는 요건이 도출됨
  • 근거 ②: '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'은 제40조 제2항이 정한 방법(산재보험 의료기관에서의 요양 또는 요양비 지급)으로 실제 지급받은 것을 전제로 함
  • 근거 ③: 산재보험법은 '받은 사람', '받을 수 있는 사람(수급권자)', '받으려는 사람'을 명백히 구별 사용하고 있어, '받은 사람'을 실제 미지급자까지 확장하는 것은 문언과 입법자 의도, 법 체계를 벗어남
  • 근거 ④: 재요양은 최초 요양급여의 재개이므로, 최초 요양급여를 실제 지급받은 적 없는 사람에게는 재개의 기초인 최초 요양급여·요양종결 자체가 존재하지 않음
  • 근거 ⑤: 실제 요양급여를 받아 공단 관리·통제 하에 치료받은 사람의 경우, 치료에 따른 위험이 현실화되면 공단이 그 결과를 제거할 책임을 부담하는 것이 타당하므로, 두 집단 간 차별 취급에 합리적 이유 있음

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 추가상병 불승인 처분의 위법 여부

• 법리: 산재보험법 제49조 '요양 중'은 승인 요양기간에 한정되지 않고 요양 필요성이 인정되는 기간을 포함하는 넓은 의미이며, 합헌적 해석이 요구됨
• 포섭: 원고의 이 사건 상병(외상성 녹내장)은 최초 승인상병(좌안 외상성 전방출혈 등)의 요양종결일(2012. 5. 25.) 이후인 2018. 1. 6. 최초 진단되었으나, 원고는 2012. 4. 25. 업무상 재해를 원인으로 발생한 최초 승인상병에 대하여 요양의 필요성이 인정되는 기간 동안 '요양 중인 근로자'에 해당함. 이 사건 상병이 최초 승인상병이 원인이 되어 새로 발생한 질병으로서 추가상병 요건(제49조 제2호)에 해당할 수 있음에도, 피고는 승인된 요양기간 도과만을 이유로 불승인한 것은 잘못된 법률해석에 기한 처분임
• 결론: 추가상병 불승인 처분 취소 (원고 청구 인용)

쟁점 2: 재요양 불승인 처분의 위법 여부

• 법리: 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'은 실제로 요양급여를 지급받은 사람에 한정되며, 문언이 명확하여 확장 해석에 한계가 있음
• 포섭: 원고는 소멸시효 완성을 이유로 요양급여 불승인 결정을 받아 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 실제 지급받은 바 없음. 따라서 원고는 산재보험법 제51조 제1항의 '제40조에 따른 요양급여를 받은 사람'에 해당하지 않고, 재요양의 전제인 최초 요양급여 수급 및 요양종결이 존재하지 않음
• 결론: 재요양 불승인 처분은 적법 (원고 청구 기각)

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참조: 2025구단52522