소송법적 쟁점

• 원심의 약관 해석이 법리 오해에 해당하는지 여부

2) 사실관계

• 원고는 이 사건 보험계약 체결 후 갑상선 결절(갑상선 장애) 진단을 받음
• 원고는 2009. 2. 13. 대림성모병원에서 고주파 절제술(고주파 영역 교차 전류를 통하게 하여 발생하는 마찰열로 종양세포를 괴사시켜 종양세포만 선택적으로 제거하는 치료방법)을 받음
• 이 사건 보험계약의 보험증권 및 보험약관 제10조는 '갑상선 장애'를 포함한 '현대인의 12대 질병' 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 750만 원을 지급한다고 규정함
• 보험증권·보험약관에 수술비 지급대상인 '수술'의 정의 규정은 없음
• 피고 의료자문 결과 요지:
  • 삼성서울병원: 고주파 절제술은 외과적 수술과 달리 종양을 완전히 제거하지 않고 크기를 줄이는 중간적 치료방법, 합병증이 비교적 적음
  • 고려대학교 안암병원: 치료효과가 더디거나 반복 치료 필요 가능, 수술반흔이 없어 미용적으로 우수함
  • 이화여자대학교 목동병원: 외과적 수술 및 고주파 절제술 모두 종양 제거·축소가 근본 목적이나, 전자는 완전 제거, 후자는 크기 축소를 통한 미용효과·압박증상 완화 목적; 악성이 아니면서 수술 부담이 클 경우 고주파 절제술 고려 가능

3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

판례요지

• 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 함
• 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한해석(작성자 불이익 원칙)하여야 함 (대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결 참조)
• 이 사건 보험약관에 수술의 의미에 관한 정의 규정이 없고, 약관이 수술을 외과적 절단·절제 방법으로 제한하고 있지 아니하므로, 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있음
• 원고가 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로 외과적 치료방법을 대체하는 방법으로 고주파 절제술을 받은 것으로 보이므로, 이는 약관 제10조의 수술에 해당한다고 봄이 상당하고, 이러한 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합함

4) 적용 및 결론

약관상 '수술' 해당 여부

• 법리: 약관 해석은 평균적 고객의 이해가능성 기준으로 객관적·획일적으로 하되, 불명확·의심스러운 경우 고객에게 유리하게, 작성자에게 불리하게 해석하여야 함(작성자 불이익 원칙)
• 포섭:
  • 이 사건 보험약관에 수술비 지급대상인 '수술'의 정의 규정이 전혀 없음
  • 약관 제10조는 수술을 의료 기계를 이용한 외과적 절단·절제 방법으로 명시적으로 제한하지 않음
  • 고주파 절제술은 바늘을 종양 안에 삽입하여 마찰열로 종양세포를 괴사·제거하는 방법으로, 외과적 수술을 대체하는 갑상선 결절 치료방법임
  • 여러 의료자문 결과 모두 고주파 절제술과 외과적 수술의 근본 목적은 종양 제거·축소로 동일하고, 고주파 절제술이 외과적 수술에 대한 대체 치료방법임을 인정함
  • 따라서 '수술'의 개념이 명확하지 않은 이 사건에서 고주파 절제술을 넓은 의미의 수술에서 배제할 근거가 없음
  • 이를 수술에 해당하지 않는다고 본 원심 판단은 약관 해석에 관한 법리를 오해한 것임
• 결론: 원심판결 파기, 대전지방법원 본원 합의부에 환송

참조: 대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결