2017다256828 보험금
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 직장 유암종(신경내분비 종양)이 보험약관상 '암'에 해당하는지 여부 (한국표준질병·사인분류상 악성 신생물 해당 여부)
- 약관에서 인용한 제3차 개정 한국표준질병·사인분류와 의학계의 경계성 종양 분류 간 충돌 시 보험약관 해석 방법
- 작성자 불이익 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항) 적용 가능 여부
소송법적 쟁점
- 임상의사가 병리조직검사결과보고서를 토대로 작성한 진단서가 약관상 '암의 진단확정'에 해당하는지 여부
2) 사실관계
- 원고는 피고 삼성생명과 3건의 보험계약(2001. 1. 31., 2001. 9. 22., 2007. 1. 12.), 피고 신한생명과 1건의 보험계약(1998. 9. 5., 원고 배우자가 계약자)을 각 체결함 (이하 '이 사건 각 보험계약')
- 이 사건 각 보험계약 약관은 '암'을 한국표준질병·사인분류 기본분류상 악성 신생물로 분류되는 질병으로 정의하고, 별표3에서 제3차 개정 한국표준질병·사인분류를 기준으로 하되 제4차 개정 이후 추가 포함 질병도 적용하도록 규정함
- 약관상 암의 진단확정은 병리학적 진단이 가능한 경우 병리 전문의사에 의한 조직·혈액검사의 현미경 소견을 기초로 하여야 함
- 원고는 2015. 2. 11. 직장에서 크기 0.4㎝ × 0.3㎝의 용종(이 사건 종양)이 발견되어 절제술을 받음
- 병리 전문의사 소외 2는 조직병리검사 후 '직장 유암종, 크기 0.4㎝ × 0.3㎝, 절제면 침범 소견 없음'으로 결과 보고
- 임상의사 소외 3은 2015. 2. 14. 최종 병명을 '직장의 악성 신생물, KCD C20'으로 기재한 진단서 작성; △△대학교병원 임상의사 소외 4도 2015. 4. 14. 같은 취지로 진단
- 진료기록감정촉탁 결과(가톨릭대학교 의정부성모병원): 이 사건 종양은 크기 1㎝ 미만, 조직학적 1등급(G1), 혈관침윤 없음으로서 경계성 종양(D37)으로 분류하는 것이 타당하다는 의학적 소견 제시
- 한국표준질병·사인분류상 직장 유암종의 형태 분류번호는 제3차 ~ 제4차 개정에서 충수 이외의 유암종은 'M8240/3'(악성), 제7차 개정에서도 상세불명의 유암종은 모두 'M8240/3'으로 분류함
- 대한병리학회 2008년·2012년 논문은 크기 1㎝ 미만, 1등급, 혈관침윤 없는 직장 유암종을 경계성 종양('/1')으로 분류할 것을 제안하였고, 다수 병리 전문의사가 동의
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 | 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우 고객(작성자 불이익)에게 유리하게 해석 |
판례요지
- 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적·취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자의 의사가 아닌 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 함
- 위와 같은 해석 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있는 등 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함 (대법원 2009다60305, 2011다1118 등 참조)
- 이 사건 각 보험계약 약관상 '암'에 대한 해석:
- 약관은 제3차 개정 한국표준질병·사인분류를 기준으로 하되 제4차 개정 이후 추가 분류 질병도 포함하는 취지이므로, 보험사고 발생 시점(진단확정 시) 최근 개정·고시된 한국표준질병·사인분류에서 악성 신생물로 포함되면 암으로 보아야 함
- 제3차 개정 한국표준질병·사인분류는 충수 이외의 직장 유암종을 종양 크기·침윤 정도 구분 없이 'M8240/3'(악성)으로 명시적으로 분류하고 있으므로, 이에 충실한 해석도 충분히 가능하고 객관성·합리성이 인정됨
- 한편, 대한병리학회의 논문 및 다수 병리 전문의사의 견해에 따르면 크기 1㎝ 미만·1등급·혈관침윤 없는 직장 유암종을 경계성 종양으로 분류하는 해석도 합리성이 있음
- 따라서 이 사건 약관상 '암'은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게, 즉 상세불명의 직장 유암종은 'C20(소화기관의 악성 신생물)'에 해당한다고 해석함이 상당함
- 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에서도 이 사건 종양의 진단명 'neuroendocrine tumor grade 1'이 'M8240/3'의 표제어로 추가되어 이 사건 종양이 'C20'에 해당함은 명백함
- 암의 진단확정에 관한 해석:
- 병리 전문의사의 조직병리검사결과보고서를 토대로 임상의사가 진단서에 병명을 기재하였다면, 이는 보험약관이 요구하는 병리학적 진단으로서 암의 진단확정에 해당함
4) 적용 및 결론
쟁점 ① 이 사건 종양이 보험약관상 '암'에 해당하는지
- 법리: 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있는 경우 고객에게 유리하게 해석 (작성자 불이익 원칙)
- 포섭:
- 제3차 개정 한국표준질병·사인분류는 충수 이외의 직장 유암종을 크기·침윤 구분 없이 'M8240/3'(악성)으로 분류하여 이 사건 종양을 암으로 보는 해석이 가능함
- 대한병리학회 논문 및 진료기록감정 소견은 크기·등급·혈관침윤을 기준으로 경계성 종양('/1')으로 보는 해석도 합리성이 있음
- 제7차 개정 한국표준질병·사인분류는 'neuroendocrine tumor grade 1'을 'M8240/3' 표제어로 추가하여 이 사건 종양이 'C20'에 해당함을 명확히 함
- 결국 약관상 '암'의 의미가 다의적이고 각 해석에 합리성이 있으므로, 고객에게 유리하게 이 사건 종양을 'C20(소화기관의 악성 신생물)'로 해석하는 것이 타당함
- 결론: 이 사건 종양은 이 사건 각 보험계약 약관상 '암'에 해당함
쟁점 ② 약관상 암의 진단확정 요건 충족 여부
- 법리: 약관상 암의 진단확정은 병리 전문의사에 의한 조직·혈액검사의 현미경 소견을 기초로 한 병리학적 진단에 의하여야 함
- 포섭: 병리 전문의사 소외 2가 조직병리검사 후 결과보고서를 작성하였고, 임상의사 소외 3·소외 4가 이를 토대로 병명을 'C20'으로 기재한 진단서를 각 작성함. 이는 병리 전문의사의 현미경 소견을 기초로 한 임상의사의 진단에 해당하여 약관이 요구하는 병리학적 진단 요건을 충족함
- 결론: 이 사건 각 보험계약 약관상 암의 진단확정이 있었다고 봄이 타당함
원심 판단의 위법
- 원심은 ① 병리 전문의사가 직접 '암' 소견을 제시하지 않았다는 이유, ② 진료기록감정의가 경계성 종양으로 분류하였다는 이유, ③ 각 개정 한국표준질병·사인분류 하에서도 양성·악성이 불확실하다는 이유로 암에 해당하지 않는다고 판단하였으나, 이는 약관 해석에 관한 법리를 오해한 것으로 위법함
- 원심판결 파기 환송
참조: 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결
