2009다59688 보험계약해지확인·보험금등청구

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 보험청약서상 질문사항('계속하여 7일 이상의 치료'를 받은 적이 있는지 여부)의 해석 기준
• '동일한 병증'에 대한 계속치료 해당 여부 판단 시, 치료부위가 복수인 경우 '동일한 병증'으로 볼 수 있는지
• 피고의 '기타 다발성 관절증' 진단 아래 이루어진 치료가 고지의무 대상인 중요한 사항에 해당하는지

소송법적 쟁점

• 원심의 심리미진 및 보험계약상 고지의무에 관한 법리 오해 여부

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2) 사실관계

• 원고(아메리칸홈어슈어런스캄파니)는 2006. 5. 29. 피고와 상해보험계약(보험기간 2006. 5. 29. ~ 2009. 5. 29.) 체결함
• 피고는 보험청약서 작성 시 "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰·검사를 받고 그 결과 입원·수술·정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?"라는 질문(이하 '이 사건 질문')에 '아니오'라고 답변함
• 피고는 2003. 6. 12. ~ 2003. 8. 20. 사이 총 26일간 부산 소재 ○○에서 통원치료를 받은 사실이 있음
  • 그 중 2003. 6. 12. ~ 2003. 7. 28. 사이: '기타 다발성 관절증' 진단 아래 "어깨, 팔꿈치, 무릎 등 여러 부위"에 대해 20일간 치료(이하 '이 사건 치료') 받음
  • 2003. 8. 7. ~ 2003. 8. 20. 사이: '요추간판탈출증의증' 진단 아래 6일간 치료 받음
• 원고는 2007. 10. 22.경 위 치료사실을 알게 되었고, 같은 달 24. 피고의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지함
• 원고는 원심에서 고지의무 위반의 대상을 이 사건 치료(기타 다발성 관절증 관련 20일간 치료)로 특정함

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
상법 제651조	보험계약자 등은 계약 체결 시 중요한 사항을 고지하여야 하며, 위반 시 보험자는 계약을 해지할 수 있음
상법 제651조의2	보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며, 보험청약서도 이 서면에 포함됨

판례요지

• 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 의미: 보험자가 보험사고의 발생과 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약 체결 여부 또는 보험료·면책조항 부가 등 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하거나 적어도 동일한 조건으로는 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말함 (대법원 2003다18494 판결 참조)
• 보험청약서 질문사항의 해석 기준: 보험계약자 등에게 부담되는 고지의무 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미친다는 사정을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 함
• '동일한 병증' 판단 기준: 병증의 원인·경과·구체적 발현증상·치료방법·의학상 질병분류 등 제반 사정을 종합적으로 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 정하여야 하고, 증상이 신체의 여러 부위에 나타나 각 발현부위에 대해 치료가 이루어졌다는 것만으로 '동일한 병증'이 아니라고 단정할 수 없음

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4) 적용 및 결론

쟁점: '동일한 병증'에 대한 계속치료 해당 여부 및 고지의무 위반 판단의 적법성

• 법리: 보험청약서 질문사항의 해석은 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 이루어져야 하며, '동일한 병증' 여부는 병증의 원인·경과·발현증상·치료방법·질병분류 등 제반 사정을 종합 고려하여야 함

• 포섭: 원심은 이 사건 치료가 '한국표준질병사인분류'상 '기타 다발성 관절증'이라는 단일한 질병의 진단 아래 이루어졌음을 인정하면서도, 치료부위가 어깨·팔꿈치·무릎 등 여러 곳이라는 이유만으로 '동일한 병증'이 아니라고 판단함. 그러나 신체 여러 부위에 증상이 발현되어 각 발현부위에 대해 치료가 이루어졌다는 사실만으로 동일한 병증이 아니라고 단정할 수 없고, 병증의 원인·경과·발현증상·치료방법·질병분류 등에 대한 충분한 심리와 종합적 고려가 요구됨에도 원심은 이를 다하지 아니함

• 결론: 원심이 충분한 심리 및 종합적 고려 없이 단지 치료부위가 여러 곳이라는 이유만으로 이 사건 치료가 고지의무의 대상이 되지 아니한다고 판단한 것은 심리미진 및 보험계약상 고지의무에 관한 법리 오해로서 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있음. 원심판결을 파기하고 사건을 부산고등법원에 환송함

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참조: 대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688 판결