2005두2506 보험약가인하처분취소
1) 쟁점
소송법적 쟁점
- 약제급여·비급여목록 및 급여상한금액표(보건복지부 고시)가 항고소송의 대상인 행정처분에 해당하는지 여부(처분성)
- 약제 제조업자(원고들)에게 이 사건 고시의 취소를 구할 원고적격이 있는지 여부
실체법적 쟁점
- 피고가 약제 상한금액 인하 시 사용한 조정공식(최고할인율 기준 일률 산정 방식)이 관련 법령에서 정한 조정방법을 위반하여 재량권을 일탈·남용하였는지 여부
- 위법한 이 사건 고시를 취소하는 것이 현저히 공공복리에 적합하지 않아 사정판결을 할 사유가 있는지 여부
2) 사실관계
- 보건복지부장관(피고)은 보건복지부 고시 제2002-46호로 약제급여·비급여목록 및 급여상한금액표를 개정하여 원고들(약제 제조업자)이 공급하는 이 사건 약제의 상한금액을 인하함(이하 '이 사건 고시')
- 피고는 원고들이 이 사건 약제를 특정 도매업소에 다른 도매업소와의 평균거래가격보다 현저하게 저가로 공급한 사실을 확인한 후, 조사대상 4~9개 도매업소에 대한 공급가액의 할인율만을 토대로 상한금액 인하율을 산정하는 '조정공식'(최고할인율 - 나머지 업소 평균할인율(5% 한도) - 기본가산율 10%)을 일률적으로 적용함
- 이 사건 약제 중 함량비교방식에 의한 3개 약제에 대하여는 위 조정공식으로 추정된 가액을 전제로 다시 인하율을 산정함
- 원고들은 이 사건 고시의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였고, 원심(서울고법 2003누9932)은 원고 승소 판결함
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 국민건강보험법 제39조 제2항, 제3항 | 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 기준에 관한 사항을 규칙에 위임 |
| 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 제1항 | 약제 제조업자의 요양급여대상 여부 결정신청권 규정 |
| 요양급여규칙 제12조 제1항 | 이미 고시된 약제 상한금액에 대한 조정신청권 부여 |
| 미결정행위 등의 결정 및 조정기준(고시 제2001-65호) 제13조 제2항 제1호 | 약제의 품목별 가중평균가격을 산출하여 상한금액 조정함을 원칙으로 함 |
| 조정기준 제13조 제2항 제4호 | 특정 도매업소에 현저히 저가 공급이 확인된 경우 이를 상한금액 조정자료로 활용할 수 있음 |
| 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준(고시 제2001-66호) 제4조, 제6조 | 피고의 약제 공급업자에 대한 사후관리 및 거래내역 확인 근거; 약제 공급업자의 자료 제출 의무 |
| 행정소송법(사정판결 관련 조항) | 위법한 처분 취소가 현저히 공공복리에 적합하지 않을 경우 사정판결 가능 |
판례요지
- 고시의 처분성: 고시가 일반적·추상적 성격을 가지면 법규명령 또는 행정규칙에 해당하나, 다른 집행행위의 매개 없이 그 자체로서 직접 국민의 구체적인 권리의무나 법률관계를 규율하는 성격을 가지면 행정처분에 해당함(대법원 2003무23 결정 인용). 이 사건 고시는 ① 특정 제약회사의 특정 약제에 대해 구체적 한도액을 특정하여 설정하고, ② 약제 지급과 비용 청구행위만 있으면 달리 행정청의 특별한 집행행위 개입 없이 적용되며, ③ 상한금액 변동이 곧바로 약제비용을 변동시키므로, 국민건강보험가입자·국민건강보험공단·요양기관 등의 법률관계를 직접 규율하는 행정처분에 해당함.
- 원고적격: 원고들(약제 제조업자)은 요양급여규칙 등 근거 법령에 의하여 약제 상한금액 결정신청권·조정신청권을 보유하고, 피고의 사후관리에 응해야 할 의무를 부담함. 약제 상한금액이 인하되면 요양기관이 해당 약제 구매를 중단하게 되므로 원고들은 공급가격을 상한금액 범위 내로 인하할 수밖에 없어, 근거 법령에 의해 보호되는 직접적이고 구체적인 이익이 침해됨. 따라서 원고들은 이 사건 고시의 취소를 구할 원고적격이 있음.
- 재량권 일탈·남용: 조정기준에 의하면 피고는 요양기관의 실구입가격, 품목별 거래량·거래금액, 조사대상 업소의 지역적 분포 등을 종합적으로 반영하여 가중평균가격 방식으로 상한금액을 조정함이 원칙임. 피고가 특정 도매업소에 현저히 저가로 공급된 사실을 확인하였더라도, 조정자료로 활용하려면 해당 업소로부터 약제를 공급받은 요양기관의 실구입가격, 총 거래량·거래금액 중 조사대상 업소가 차지하는 비중 등을 모두 반영하여야 함. 그러나 피고는 4~9개 도매업소에 대한 공급가액 할인율만을 토대로 조정공식을 일률 적용하였는바, 이는 관련 법령의 취지 및 규정에 따르지 아니한 것일 뿐만 아니라 사회통념상 현저하게 그 타당성을 잃었으므로 재량권을 일탈·남용한 위법이 있음.
- 사정판결 불인정: 행정처분이 위법한 경우 취소가 원칙이고, 예외적으로 취소·변경이 현저히 공공복리에 적합하지 않은 경우에만 사정판결이 가능함. 사정판결 여부는 위법 처분을 취소·변경할 필요와 그로 인해 발생할 공공복리에 반하는 사태를 비교·교량하여 판단하여야 함(대법원 98두4061, 99두9674 판결 인용). 이 사건 고시 취소로 건강보험가입자의 본인부담금 정산 관련 불편이 생길 가능성은 있으나, 건강보험재정에 직접적으로 중대한 영향을 미치거나 건강보험제도 운용에 막대한 지장을 초래한다고 보기 어려우므로 사정판결 요건을 충족하지 아니함.
4) 적용 및 결론
쟁점 ① 이 사건 고시의 처분성
- 법리: 다른 집행행위의 매개 없이 직접 국민의 구체적 권리의무·법률관계를 규율하면 행정처분에 해당함.
- 포섭: 이 사건 고시는 특정 제약회사의 특정 약제에 대해 구체적 한도액을 설정하고, 약제 지급 및 비용 청구만으로 별도의 집행행위 없이 즉시 적용되며, 상한금액 변동이 가입자·공단·요양기관의 약제비용을 곧바로 변동시킴.
- 결론: 이 사건 고시는 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당함.
쟁점 ② 원고적격
- 법리: 처분의 취소를 구하는 자는 근거 법령에 의해 보호되는 직접적이고 구체적인 이익이 침해되어야 원고적격 인정.
- 포섭: 원고들은 요양급여규칙상 결정신청권·조정신청권을 가지고 피고의 사후관리에 응할 의무를 부담하며, 상한금액 인하 시 요양기관의 구매 회피로 인해 공급가격을 인하할 수밖에 없어 법령이 보호하는 구체적 이익이 직접 침해됨.
- 결론: 원고들에게 이 사건 고시 취소를 구할 원고적격 인정됨.
쟁점 ③ 재량권 일탈·남용
- 법리: 조정기준 제13조 제2항은 가중평균가격 방식을 원칙으로 하고, 특정 도매업소 저가 공급 사실은 제한적 조정자료로만 활용 가능함.
- 포섭: 피고는 요양기관 실구입가격, 총 거래량 대비 조사대상 업소 비중 등 법령상 필수 고려사항을 반영하지 않고, 단순히 4~9개 도매업소 할인율만을 토대로 한 조정공식을 일률적으로 적용하였으며, 함량비교방식 3개 약제에 대하여는 이를 이중으로 적용함.
- 결론: 관련 법령 위반으로 재량권을 일탈·남용한 위법이 있으므로 이 사건 고시 중 이 사건 약제의 상한금액 부분은 위법함.
쟁점 ④ 사정판결 가부
- 법리: 위법 처분 취소가 현저히 공공복리에 적합하지 않은지는 취소의 필요와 공공복리 반하는 사태를 비교·교량하여 판단.
- 포섭: 이 사건 고시 취소로 본인부담금 정산 관련 불편 가능성은 있으나, 건강보험재정에 직접적·중대한 영향이나 건강보험제도 운용에 막대한 지장을 초래한다고 보기 어려움.
- 결론: 사정판결 요건 미충족; 이 사건 고시 중 이 사건 약제 상한금액 부분을 취소하는 것이 현저히 공공복리에 적합하지 않다고 할 수 없음.
최종 결론: 상고 기각, 상고비용은 피고 부담.
참조: 대법원 2006. 9. 22. 선고 2005두2506 판결
