2016다258209 부당이득금반환

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 가입자가 자동차보험으로 치료를 받은 후 사후에 치료비를 반환한 경우, 국민건강보험공단에 요양급여비용 상당액의 부당이득반환을 청구할 수 있는지 여부
• 국민건강보험법 제49조 제1항에 따른 요양비 지급청구 요건 해당 여부

소송법적 쟁점

• 해당 없음

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2) 사실관계

• 원고는 당초 자동차보험으로 치료를 받았고, 자동차보험회사인 현대해상화재보험 주식회사(현대해상화재)가 원고를 치료한 의료기관에 치료비 등을 지급함
• 그 후 재판을 통해 자동차보험으로 치료받을 수 없었던 것이 밝혀짐
• 원고는 현대해상화재에 치료비 등을 모두 반환함
• 원고는 이 사건 소에서, 현대해상화재에 보험금을 반환함으로써 사실상 일반진료로 치료받은 것과 같은 결과가 되었다고 주장하며, 피고 공단이 ① 부당이득으로서 요양급여비용을 반환하거나 ② 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 요양비를 지급할 의무가 있다고 청구함

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
국민건강보험법 제12조 제2항	요양급여 신청 시 가입자 등은 요양기관에 건강보험증 등을 제출하여야 함
국민건강보험법 제41조 제1항	요양기관이 가입자 등에게 요양급여를 제공할 의무
국민건강보험법 제44조 제1항	요양급여를 받는 자의 본인일부부담금 부담
국민건강보험법 제47조 제1항 ~ 제3항	요양급여비용의 심사청구 및 공단의 요양기관에 대한 지급 절차
국민건강보험법 제49조 제1항	긴급·부득이한 사유로 요양기관 외에서 요양받은 경우 요양비 지급
국민건강보험법 제58조 제1항	제3자 행위로 보험급여사유 발생 시 공단의 제3자에 대한 구상권
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조 제1항	요양급여 신청 절차 규정

판례요지

• 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어짐(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다39103 판결 참조)
• 가입자 등이 국민건강보험으로 요양급여를 받으려면 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청해야 함
• 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험법에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는, 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없음
• 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다는 사정만으로는, 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수 없음
• 산업재해보상보험, 학교안전공제 등 다른 사회보험제도와 달리, 국민건강보험법에는 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정이 존재하지 않음

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① 부당이득반환청구

• 법리: 가입자 등이 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우 공단에 요양급여 의무가 발생하지 않으며, 설령 건강보험으로 치료받았더라면 요양급여비용이 지급될 수 있었다는 사정만으로는 공단의 부당이득을 인정할 수 없음
• 포섭: 현대해상화재가 의료기관에 지급한 치료비는 자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 것으로 지급 기준이 달라 공단이 동 금액의 지급을 면하였다고 단정할 수 없음; 원고는 건강보험 요양급여 신청과 자동차보험 보상 중 선택할 수 있었음에도 자동차보험으로 치료를 받아 국민건강보험법상 요양급여 신청절차를 밟지 않은 것이고, 원고가 현대해상화재에 치료비를 반환한 것은 원고와 현대해상화재 사이의 문제임; 국민건강보험법에는 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 공단에 요양급여비용 상당액을 청구할 수 있다는 규정 없음
• 결론: 공단에 부당이득이 발생하였다고 볼 수 없어 부당이득반환청구 배척

쟁점 ② 요양비 지급청구(국민건강보험법 제49조 제1항)

• 법리: 요양비는 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관 등에서 요양을 받은 경우에만 지급됨
• 포섭: 원고가 요양받은 기관이 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에 해당한다고 볼 수 없고, 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 부득이한 사유에 해당한다고 보기도 어려움
• 결론: 요양비 지급청구 배척

최종 결론

• 원심 판단이 국민건강보험법의 요양급여와 요양비에 관한 법리를 오해한 잘못이 없음; 원고 상고 기각

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참조: 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결