2017헌마103 외래 혈액투석 정액수가제 위헌확인

1) 쟁점

적법요건 판단

• 헌법소원(권리구제형): 헌법재판소법 제68조 제1항에 의한 심판청구
• 재산권 침해 여부: 정액수가조항으로 인한 의사의 재산권 제한 주장 → 수가기준은 단순한 이익이나 재화 획득 기회에 불과하여 재산권 보장 대상이 아님으로 별도 판단 없이 기각
• 평등권 침해 여부(의사인 청구인들): 직업수행의 자유 침해 주장과 실질적으로 동일한 내용 → 별도 판단 없이 직업수행의 자유 침해 여부에서 함께 검토
• 평등권 침해 여부(수급권자인 청구인): 인간다운 생활을 할 권리·보건권·의료행위선택권 침해 여부에 포함 → 별도 판단 없이 병합 검토
• 포괄위임금지원칙 위배 주장: 실질은 위임한계 일탈 여부이므로 법률유보원칙 위배 여부만 판단

본안 판단

• 정액수가조항이 법률유보원칙에 위배되는지 여부 (소극)
• 정액범위조항이 명확성원칙에 위배되는지 여부 (소극)
• 심판대상조항이 의사인 청구인들의 직업수행의 자유를 침해하는지 여부 (소극, 반대의견 존재)
• 심판대상조항이 수급권자인 청구인의 인간다운 생활을 할 권리 내지 보건권을 침해하는지 여부 (소극)
• 심판대상조항이 수급권자인 청구인의 의료행위선택권을 침해하는지 여부 (소극, 반대의견 존재)

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2) 사실관계

사건개요

• 청구인 정○○ 등 의사 3인은 의사면허 및 내과전문의·신장투석전문의 자격 보유자이고, 청구인 진○○은 의료급여 1종 수급권자로서 외래 혈액투석을 받는 만성신부전증환자임
• 청구인들은 보건복지부고시 '의료급여수가의 기준 및 일반기준' 제7조 제1항 본문(정액수가조항), 제2항 본문(정액범위조항)이 기본권을 침해한다고 주장하며 2017. 2. 7. 헌법소원심판 청구함

침해의 원인이 되는 공권력 행사

• '의료급여수가의 기준 및 일반기준'(2016. 12. 30. 보건복지부고시 제2016-272호) 제7조 제1항 본문: 만성신부전증환자 외래 혈액투석 의료급여수가를 1회당 146,120원의 정액수가로 규정
• 동 제7조 제2항 본문: 외래 1회당 혈액투석 정액수가에 포함되는 비용 범위 규정 (진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등)

당사자 주장

• 청구인들: ① 정액수가조항이 상위법령이 예정하지 않은 정액수가를 규정하여 위임한계 일탈, ② 정액범위조항이 불명확한 '등' 개념 사용으로 명확성원칙 위배, ③ 정액수가가 진료원가의 80%에 불과하고 개별 환자 상태를 반영하지 않아 의사의 직업수행의 자유·재산권·평등권 침해, ④ 수급권자에게 충분한 진료 제공 불가하여 보건권·평등권 침해

제도적 배경

• 2000년대 초반 의료급여 진료비용이 급증하였고, 만성신부전증 환자의 비중이 매우 높게 나타남
• 2001. 11. 1. 정액수가제 도입 당시 1회당 136,000원, 2014. 4. 1. 146,120원으로 개정 후 유지됨
• 2018년 기준 혈액투석 환자 77,617명, 이 중 의료급여 수급권자 18%, 차상위계층 3%

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3) 적용법령 및 결정요지

적용법령

조문	요지
의료급여수가기준 제7조 제1항 본문 (정액수가조항)	만성신부전증환자 외래 혈액투석 의료급여수가를 1회당 146,120원의 정액수가로 산정
의료급여수가기준 제7조 제2항 본문 (정액범위조항)	외래 1회당 혈액투석 정액수가에 진찰료·혈액투석수기료·재료대·투석액·필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등 포함
의료급여법 제7조 제2항	의료급여 방법·절차·범위·한도 등 기준은 보건복지부령, 의료수가기준과 계산방법은 보건복지부장관이 정함
헌법 제34조 제1항	인간다운 생활을 할 권리: 인간의 존엄에 상응하는 최소한의 물질적 생활유지에 필요한 급부를 요구할 수 있는 사회권적 기본권
헌법 제36조 제3항	보건권: 자신의 건강 유지에 필요한 국가적 급부와 배려를 요구할 수 있는 권리; 국가의 적극적 보건정책 수립·시행 의무 포함
헌법 제10조	의료행위선택권: 자기결정권의 한 내용으로서 인격권·행복추구권에서 도출; 의료행위를 받을 것인지 여부 및 구체적 내용 선택권 포함
헌법 제15조	직업수행의 자유: 의사가 구체적 진료행위의 종류·질·범위를 결정하는 데 영향을 미치는 수가기준의 적용을 받음

결정요지

(가) 법률유보원칙 위배 여부

의료급여에 대하여 어떠한 수가기준을 규정할 것인가는 양질의 의료서비스 제공, 예산 고려, 무분별한 의료비용 통제, 불필요한 행정관리비용 절감 등 여러 사항을 종합적으로 고려하여 전문적이고 정책적으로 결정하여야 할 영역임. 의료급여법은 어느 하나의 수가기준을 법정하지 아니한 채 보건복지부장관에게 수가기준을 정하도록 위임함(의료급여법 제7조 제2항). 국민건강보험법 역시 구체적인 수가제도를 법정하지 않고 행위별수가제의 기초만 규정하면서 포괄수가제를 병용함. 따라서 구체적인 수가기준을 반드시 법률로 정하여야 한다거나 상위법령이 행위별수가나 포괄수가만을 예정하고 있다고 볼 수 없고, 정액수가조항은 상위법령의 위임에 따라 의료수가기준과 그 계산방법을 정한 것으로서 법률유보원칙에 위배되지 않음.

(나) 명확성원칙 위배 여부

명확성원칙은 법치국가원리의 한 표현으로서 기본권을 제한하는 법규범의 내용은 명확하여야 한다는 헌법상 원칙임. 그러나 법률이 불확정 개념을 사용하는 경우라도 법률해석을 통하여 행정청과 법원의 자의적인 적용을 배제하는 객관적인 기준을 얻는 것이 가능하다면 명확성원칙에 부합함.

정액범위조항의 '등'은 열거된 항목 외에 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 의미로 해석할 수 있고, 제7조 제2항 단서·제3항과의 유기적·체계적 해석을 통해 정액수가에 포함되는 급여비용의 범위를 합리적으로 파악할 수 있으므로 명확성원칙에 위배되지 않음.

(다) 직업수행의 자유 침해 여부

심판대상조항은 외래 혈액투석에 대한 급여지급방식을 1회당 정액수가로 정함으로써 의사인 청구인들이 일률적으로 정액의 보수만을 받을 수 있도록 하여 환자에게 제공하는 의료행위의 종류·질·범위를 결정하는 데 영향을 미쳐 직업수행의 자유를 제한함.

• 목적의 정당성·수단의 적합성: 정액수가제는 만성신부전증환자 수 및 진료비용이 급증하는 상황에서 재정안정성을 확보하여 지속가능한 의료급여 제공을 목적으로 도입된 것으로서 목적의 정당성과 수단의 적합성 인정됨
• 침해의 최소성: 혈액투석 진료는 내용·소요시간·재료·약제의 종류 면에서 비교적 정형적이고, 대체조제 가능성이 인정되며, 2018. 7. 17. 개정으로 정액수가에 포함되지 않는 급여 범위가 확대되어 지적되어 온 문제점의 상당 부분이 해소되었음. 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기 어려우므로 침해의 최소성에 어긋나지 않음
• 법익의 균형성: 의사인 청구인들이 입게 되는 불이익이 한정된 재원의 범위에서 최적의 의료서비스를 공급하려는 공익에 비하여 더 크다고 볼 수 없으므로 법익의 균형성도 갖추었음
• 결론: 과잉금지원칙에 위배되어 직업수행의 자유를 침해하지 않음

(라) 인간다운 생활을 할 권리 내지 보건권 침해 여부

인간다운 생활을 할 권리는 사회권적 기본권의 일종으로서 인간의 존엄에 상응하는 최소한의 물질적 생활유지에 필요한 급부를 요구할 수 있는 권리를 의미하며, 국가가 재정형편 등 여러 상황을 종합적으로 고려하여 법률을 통하여 구체화함으로써 법률적 권리로 인정됨. 보건권(헌법 제36조 제3항)은 자신의 건강 유지에 필요한 국가적 급부와 배려를 요구할 수 있는 권리로서, 국가는 소극적 불침해 의무를 넘어 적극적으로 보건 정책을 수립·시행하여야 할 의무를 부담함.

헌법재판에서의 심사기준: 입법부나 행정부가 국민으로 하여금 인간다운 생활을 영위하도록 하기 위하여 객관적으로 필요한 최소한의 조치를 취할 의무를 다하였는지를 기준으로 합헌성을 심사. 국가가 생계보호에 관한 입법을 전혀 하지 아니하였다거나 그 내용이 현저히 불합리하여 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 일탈한 경우에 한하여 위반됨.

심판대상조항에 의해 보장되는 외래 혈액투석 의료급여 수준이 국가가 실현해야 할 객관적 내용의 최소한도의 보장에도 이르지 못하였다거나 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 일탈하였다고 보기 어렵고, 생활능력이 없거나 생활이 어려운 질환자를 위한 보건정책 수립·시행 의무를 위반한 것이라고 볼 수 없음. 따라서 인간다운 생활을 할 권리 내지 보건권을 침해하지 않음.

(마) 의료행위선택권 침해 여부

의료소비자는 헌법 제10조에 의해 보장되는 자기결정권의 한 내용으로서 의료행위에 관하여 스스로 결정할 권리가 있음. 이는 의료행위를 받을 것인지 여부뿐만 아니라 의료행위의 구체적인 내용을 선택할 권리도 포함함. 의료소비자는 의료급여제도에 따라 제공되는 급여를 받는 것에 그치지 않고 더 나아가 자신의 비용으로 별도의 의료행위를 선택할 수 있는 결정권을 가짐.

심판대상조항으로 인해 수급권자인 청구인은 의료급여법상 급여대상에 포함되나 급여기준을 초과하는 약제·치료재료 등을 본인부담으로도 선택할 수 없어 의료행위선택권이 제한됨.

• 목적의 정당성·수단의 적합성: 혈액투석에 소요되는 과도한 비용을 효율적으로 관리함으로써 의료급여재정을 안정화하여 더 많은 환자들에게 의료급여 혜택 제공을 목적으로 하므로 정당성·적합성 인정됨
• 침해의 최소성: 혈액투석은 진료내용·소요시간·재료·약제의 종류가 비교적 정형화되어 있고, 건강보험환자와 의료급여 수급권자가 동일한 투석기·동일한 의사·동일한 급여기준 재료·투석액으로 기본진료를 받으므로 기본진료의 질에 크게 차이가 발생하지 않음. 급여기준을 초과하는 약제 등의 처방이 혈액투석 치료에 반드시 필요하다고 보기 어려움. 전액본인부담 허용 방안도 수급권자의 경제적 어려움, 기본진료 질 저하 가능성, 정보 비대칭성에 의한 과잉진료 유도 등 실효성 있는 대안으로 보기 어려움. 현행 정액수가제와 같은 정도로 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기 어려우므로 침해의 최소성 갖춤
• 법익의 균형성: 의료재정의 범위 내에서 적정하고 지속적인 의료서비스를 제공하기 위해서는 의료행위선택권 역시 제한될 수밖에 없으며, 수급권자가 입게 되는 불이익이 공익보다 크다고 볼 수 없으므로 법익의 균형성 갖춤
• 결론: 의료행위선택권을 침해하지 않음

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4) 적용 및 결론

쟁점 1: 정액수가조항의 법률유보원칙 위배 여부

• 법리: 수가기준 결정은 전문적·정책적 영역으로서, 법률이 반드시 특정 수가방식을 정하여야 하는 것은 아니며 보건복지부장관에게 위임하는 것이 허용됨
• 포섭: 의료급여법 제7조 제2항은 의료수가기준과 계산방법을 보건복지부장관이 정하도록 위임하고 있고, 국민건강보험법 역시 구체적인 수가제도를 법정하지 않음. 정액수가조항은 위 위임에 따라 보건복지부장관이 의료수가기준과 계산방법을 정한 것임
• 결론: 법률유보원칙에 위배되지 않음

쟁점 2: 정액범위조항의 명확성원칙 위배 여부

• 법리: 불확정 개념을 사용하더라도 법률해석을 통해 자의적 적용을 배제하는 객관적 기준을 얻을 수 있으면 명확성원칙에 부합함
• 포섭: '등'은 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 의미로 해석 가능하고, 제7조 제2항 단서·제3항과의 유기적·체계적 해석을 통해 정액수가에 포함되는 급여비용의 범위를 합리적으로 파악할 수 있음
• 결론: 명확성원칙에 위배되지 않음

쟁점 3: 의사인 청구인들의 직업수행의 자유 침해 여부

(가) 제한되는 기본권

• 직업수행의 자유: 심판대상조항은 의사가 환자에게 제공하는 의료행위의 종류·질·범위를 결정하는 데 영향을 미치고 일률적으로 정액의 보수만을 받도록 하여 직업수행의 자유 제한

(나) 과잉금지원칙에 의한 심사

• (1) 목적의 정당성: 만성신부전증환자 수 및 진료비용 급증으로 인한 의료급여기금 재정 위기 대응, 행위별수가제의 과잉진료·과다비용 문제 해소를 통한 지속적·적정한 의료급여 제공이라는 목적은 정당함

• (2) 수단의 적합성: 정액수가제는 의료급여기금 범위 내에서 급여의 내용과 특성에 따라 의료급여법의 목적을 수행하는 데 적정한 방식으로서 입법목적 달성에 적합한 수단임

• (3) 침해의 최소성: 혈액투석 진료는 내용·소요시간·재료·약제 면에서 비교적 정형적이고, 대체조제 가능성이 인정되며, 2018. 7. 17. 개정으로 정액수가에 포함되지 않는 급여 범위가 확대됨. 정액수가에 포함되지 않는 치료행위·약제에 행위별수가를 별도 적용하는 방법은 과잉진료·의료공급 형태 왜곡 가능성을 배제하기 어려움. 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기 어렵고, 침해의 최소성에 어긋나지 않음

• (4) 법익의 균형성: 의사인 청구인들이 최신 의료기술·신약을 자유롭게 사용하거나 보다 다양한 진료행위를 할 수 없게 되는 불이익이 한정된 재원으로 최적의 의료서비스를 적정하게 공급하고 의료급여기금 낭비를 막으려는 공익에 비하여 더 크다고 볼 수 없음

• 결론: 과잉금지원칙에 위배되어 직업수행의 자유를 침해하지 않음

쟁점 4: 수급권자인 청구인의 인간다운 생활을 할 권리 내지 보건권 침해 여부

• 법리: 헌법재판에서는 입법부·행정부가 인간다운 생활을 영위하도록 하기 위한 객관적으로 필요한 최소한의 조치를 취하였는지를 기준으로 심사. 생계보호에 관한 입법을 전혀 하지 아니하였거나 그 내용이 현저히 불합리하여 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 일탈한 경우에 한하여 위반됨
• 포섭: 정액수가제는 만성신부전증환자 수 및 진료비용 증가 추세, 행위별수가제·정액수가제의 장단점 등 여러 요소를 고려하여 지속적·적정한 의료급여 제공을 위해 도입된 것임. 혈액투석 진료는 비교적 정형적이고, 2018. 7. 17. 개정으로 지적되어 온 문제점의 상당 부분이 해소됨. 심판대상조항으로 보장되는 외래 혈액투석 의료급여 수준이 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 일탈하였다거나 최소한도의 보장에도 이르지 못하였다고 보기 어려움
• 결론: 인간다운 생활을 할 권리 내지 보건권을 침해하지 않음

쟁점 5: 수급권자인 청구인의 의료행위선택권 침해 여부

(가) 제한되는 기본권

• 의료행위선택권: 헌법 제10조 자기결정권에서 도출; 의료급여제도에서 제공되는 급여에 그치지 않고 자신의 비용으로 별도 의료행위를 선택할 수 있는 권리 포함. 심판대상조항으로 수급권자는 급여대상에 포함되나 급여기준을 초과하는 약제·치료재료를 본인부담으로도 선택할 수 없어 의료행위선택권 제한됨

(나) 과잉금지원칙에 의한 심사

• (1) 목적의 정당성: 혈액투석 과도한 비용을 효율적으로 관리하여 의료급여재정 안정화, 더 많은 환자에게 의료급여 혜택 제공이라는 목적 정당함

• (2) 수단의 적합성: 정액수가제는 과도한 비용 통제라는 목적 달성에 적합한 수단임

• (3) 침해의 최소성: 혈액투석 진료는 비교적 정형화되어 있고, 건강보험환자와 수급권자가 동일한 투석기·동일한 의사 관리 하에 기본진료를 받으므로 기본진료의 질에 큰 차이가 없음. 급여기준을 초과하는 약제 처방이 반드시 필요하다고 보기 어려움. 전액본인부담 허용 방안도 수급권자의 경제적 어려움, 기본진료 질 저하, 정보 비대칭성에 의한 과잉진료 유도 가능성 등으로 실효성 있는 대안으로 보기 어려움. 현행 정액수가제와 같은 정도로 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기 어려우므로 침해의 최소성 갖춤

• (4) 법익의 균형성: 한정된 의료재정의 범위 내에서 적정하고 지속적인 의료서비스를 제공하기 위해서는 의료행위선택권 역시 제한될 수밖에 없으며, 수급권자가 입게 되는 불이익이 공익보다 크다고 볼 수 없음

• 결론: 의료행위선택권을 침해하지 않음

최종 결론(주문)

• 청구인들의 심판청구를 모두 기각함

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5) 반대의견

재판관 이은애·김기영·문형배의 반대의견

※ 법률유보원칙 위배 여부, 명확성원칙 위배 여부, 보건권 침해 여부는 법정의견과 동일. 직업수행의 자유 침해 여부 및 의료행위선택권 침해 여부에 관하여만 반대의견 제시.

[직업수행의 자유 침해 여부]

(가) 제한되는 기본권

• 심판대상조항은 의료급여 수급권자에 대한 외래 혈액투석 진료 수가를 146,120원으로 일률적으로 규정함으로써 의사에게 실질적으로 그 금액을 상한으로 하는 의료서비스만을 선택하도록 강제하여 직업수행의 자유 제한

(나) 과잉금지원칙에 의한 심사

• (1) 목적의 정당성·수단의 적합성: 재정안정성 도모를 위한 진료비용 제한이라는 목적의 정당성과 수단의 적합성 인정
• (2) 침해의 최소성:
  • 현행 정액수가제는 점수당 단가와 연동되지 않고 정기적 재산정 절차도 없는 비탄력적 구조로서, 건강보험 평균 수가가 매년 2% 이상 인상됨에도 정액수가는 2001년 도입 이후 13년만인 2014년 소폭 인상 후 사실상 유지됨
  • 현행 정액수가 146,120원은 2018년 기준 건강보험환자 외래 혈액투석 1회당 평균 진료비용 187,198원의 80%에도 미치지 못하고, 약제비용·검사비용을 제외한 건강보험 기본진료수가만으로도 146,036원(혈액투석수기료 100,429원 + 재료대 33,900원 + 투석액 11,707원)에 이르러 사실상 약제비용과 검사비용을 전혀 반영하지 못하는 수준임
  • 만성신부전증에 이른 원인질환, 환자의 나이·성별·체격·합병증 유무 등에 따라 개별적 처방이 필요하나, 현행 정액수가제는 환자의 개별적 상태의 차이를 고려하지 않고 일률적으로 동일 금액을 지급하여 획일적인 기본진료만을 강제함
  • 유사 수가조항인 정신질환 의료급여수가는 점수제로 변경되어 물가상승률 반영이 가능해지고 약제비용이 분리 청구 가능하도록 개선됨. 국민건강보험법상 포괄수가제도 상대가치 점수에 점수당 단가를 곱하는 방식으로 수가 인상이 이루어짐
  • 정기적으로 물가상승률 등을 반영하여 수가금액을 조정하는 절차 마련, 환자의 개별 상태에 따라 일정한 경우는 정액수가에 포함하고 특별히 추가 약제 등이 필요한 경우 별도 비용 산정 허용, 점수제 도입 등의 대안이 가능함에도 이러한 시도 없이 일률적 정액수가를 적용하는 것은 침해의 최소성을 갖추지 못함
• (3) 법익의 균형성: 정액수가제는 의사로 하여금 146,120원의 범위 내에서 이익을 극대화할 수 있는 최소한의 진료만을 시행하도록 유인함으로써 결과적으로 국민보건의 향상과 사회복지의 증진이라는 의료급여법의 궁극적 목적 달성 여부가 의문시되는 반면, 의사의 진료행위 자유의 제한이라는 불이익은 결코 작다고 볼 수 없음. 법익의 균형성도 갖추지 못함
• 결론: 과잉금지원칙에 반하여 의사인 청구인들의 직업수행의 자유를 침해함

[의료행위선택권 침해 여부]

(가) 의료행위선택권의 내용과 제한

• 의료행위선택권은 헌법 제10조 인격권·행복추구권에서 도출되는 자기결정권의 하나로 보호됨. 의료급여 수급권자도 진료계약의 당사자로서 유효·적절한 의료서비스를 제공받을 권리와 의료행위선택권을 가짐
• 심판대상조항에 따른 현행 정액수가제는 외래 혈액투석을 받는 의료급여 수급권자에게 정액수가인 146,120원의 범위를 벗어나는 의료서비스를 선택할 수 없도록 하고, 급여대상에는 포함되나 급여기준을 벗어나는 약제·치료재료에 대해 본인부담으로도 선택할 수 없도록 함

(나) 과잉금지원칙에 의한 심사

• 침해의 최소성: 환자의 나이·원인질환·합병증 유무 등 개별적 상태에 따른 처방 필요성이 있고, 혈액투석수기료·재료대·투석액·진찰료는 고정적으로 발생하여 줄일 여지가 거의 없어 결국 약제·검사료·의료인력을 줄이는 방향으로 귀결됨. 건강보험심사평가원의 혈액투석기관 적정성 평가에서 등급이 높은 기관일수록 약제비용이 많이 발생하는 것이 이를 방증함. 의료행위 영역에서 의료기관 평가·감시·감독 시스템 확충, 투석기관인증제 등으로 과잉진료 유도 문제를 해결할 수 있고, 일정한 경우 정액수가에 포함하되 추가 약제 등이 필요한 경우 별도 수가 도입 또는 약제비용 일부·전부를 수급권자가 부담할 것인지 선택 가능하도록 하는 방안이 가능함. 정액수가를 벗어나는 최소한의 의료행위선택권조차 보장하지 않는 것은 침해의 최소성을 갖추지 못함
• 법익의 균형성: 의료급여기금 재정 안정성 확보를 통한 지속가능한 의료급여제도 운용이라는 공익의 중요성을 감안하더라도, 자신의 신체 기능을 어떻게 유지할 것인지에 대하여 스스로 결정하고 진료행위를 선택할 수 있는 자기결정권의 제한이라는 불이익이 가볍다고 볼 수 없음. 법익의 균형성도 갖추지 못함
• 결론: 과잉금지원칙에 반하여 수급권자인 청구인의 의료행위선택권을 침해함. 개정 전·후 고시의 결론이 같을 것이 명백하므로 현행 고시(2019. 12. 27. 보건복지부고시 제2019-307호) 제7조 제1항 본문·제2항 본문까지 심판대상을 확장하여 위헌을 선언함이 타당함

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참조: 헌법재판소 2020. 4. 23.자 2017헌마103 결정