2024두47609 요양급여비용환수처분취소

1) 쟁점

실체법적 쟁점

• 사무장병원(불법개설 요양기관)의 실질적 개설자에 대한 부당이득징수금이 개설명의자인 요양기관에 부과된 징수금을 초과할 수 있는지 여부 (구 국민건강보험법 제57조 제2항 제1호 해석)
• 요양급여비용 부당이득징수처분의 근거법령으로서 공단부담금 외 본인일부부담금도 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 포함되는지 여부
• 이 사건 처분이 이 사건 당초 처분의 변경처분(일부 취소)에 해당하는지 여부 및 하자의 치유와의 구별

소송법적 쟁점

• 원고 의료법인의 기관 구성 변경 후에도 동일 요양기관으로서 부당이득징수처분의 상대방이 되는지 여부
• 보험급여와 보험급여비용 구분 미비에 관한 증명책임 및 자유심증주의 위반 여부

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2) 사실관계

• 원고 의료법인 A은 충남 금산군에 'D요양병원'(이 사건 요양병원)을 개설·운영하는 의료법인이고, 원고 B은 동 의료법인의 이사장으로서 요양병원을 실질적으로 운영한 자(실질적 개설자)임
• 피고 국민건강보험공단은 2018. 12. 10. 원고 의료법인이 구 의료법 제33조 제2항(무자격자 의료기관 개설 금지)을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 받았다는 이유로, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 원고 의료법인에 약 174억 원, 같은 조 제2항 제1호에 따라 원고 B에 약 97억 원(2013. 5. 22. 이후 기간분)의 부당이득징수처분(이 사건 당초 처분)을 각각 함
• 피고는 이후 '불법개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침' 및 2023. 11.경 새로 마련된 '불법개설 기관 처분(감면) 업무처리지침'(이 사건 재량준칙)에 따라 수차례 감경처분을 실시함
• 최종적으로 원고 의료법인에 대한 최종 감경비율 55%, 원고 B에 대한 최종 감경비율 30%로 정하고, 원고 의료법인의 부당이득징수금을 약 66억 5천만 원으로, 원고 B의 부당이득징수금을 약 68억 4천만 원으로 각각 감경하는 처분을 함(이 사건 처분)
• 원심(서울고등법원)은 원고 B에 대해 연대 납부하게 할 수 있는 부당이득징수금이 원고 의료법인에 대한 징수금을 초과할 수 없다고 판단하여 피고 패소로 판결함 → 피고 상고

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3) 적용법령 및 판례요지

적용법령

조문	요지
구 국민건강보험법 제57조 제1항	공단은 속임수나 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 그 금액 전부 또는 일부를 징수함
구 국민건강보험법 제57조 제2항 제1호 (2013. 5. 22. 신설)	구 의료법 제33조 제2항 위반으로 무자격자가 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관의 경우, 해당 요양기관을 개설한 자에게 요양기관과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있음
구 의료법 제33조 제2항	의료기관을 개설할 수 없는 자(비의료인)의 의료기관 개설 금지
구 국민건강보험법 제57조 제5항	피고가 징수한 요양급여비용 중 본인일부부담금을 가입자 등에게 반환하는 방법 규정

판례요지

• 본인일부부담금도 제57조 제1항의 부당이득징수 대상임: 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 징수 대상인 '보험급여 비용'을 공단부담금과 본인일부부담금으로 구분하지 않고, 제57조 제5항은 단순히 본인일부부담금의 반환 방법을 정한 규정에 불과함. 따라서 공단부담금 및 본인일부부담금 모두 같은 조 제1항에 근거함 (대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결 참조)

• 실질적 개설자에 대한 부당이득징수금은 개설명의자에 부과된 징수금을 초과할 수 있음:

  • 무자격자의 의료기관 운영과 관련한 보험급여비용 반환의무는 특수한 형태의 부당이득반환의무임 (헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 결정 참조)
  • 개설명의자와 실질적 개설자 중 누구에게 부당이득금을 징수할 것인지는 원칙적으로 입법 재량 영역임 (헌법재판소 2015. 7. 30. 선고 2014헌바298 등 결정 참조)
  • 구 국민건강보험법 제57조 제2항 신설 취지는 경제적 이익의 실질 귀속자로부터 직접 환수하여 권리행사의 실효성을 높이고, 개설명의자와 실질적 개설자가 각각 독립하여 부담하는 채무의 책임 관계를 연대책임 관계로 명확히 하는 것임
  • 부당이득징수처분은 재량행위로서, 요양급여 내용·금액, 개설·운영 과정에서의 역할과 불법성의 정도, 운영 성과의 귀속 여부, 개설명의자가 얻은 이익의 정도 등에 따라 개설명의자와 실질적 개설자의 책임은 달라질 수 있음 (대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결, 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 9. 3. 선고 2015다230730 판결 등 참조)
  • 구 의료법상 실질적 개설자는 10년 이하 징역 또는 1억 원 이하 벌금에 처해지는 반면, 개설명의자는 500만 원 이하 벌금에 불과한 점에서 양자의 불법성 정도가 다름
  • 제57조 제2항의 "같은 항에 따른 징수금"이란 실질적 개설자가 요양기관에 대해 종속적 지위에서 부담하는 요양기관 부과 징수금 범위 내의 금액이 아니라, '실질적 개설자가 요양기관을 통해 부당하게 받은 보험급여비용 중 책임의 경중에 대한 재량적 판단을 통해 정해진 전부 또는 일부'를 의미함
  • 따라서 실질적 개설자에 대한 부당이득징수금은 재량적 판단의 결과로 개설명의자에 부과된 징수금을 초과하여 정해질 수 있음

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4) 적용 및 결론

쟁점 ① 본인일부부담금의 부당이득징수 근거법령

• 법리: 구 국민건강보험법 제57조 제1항은 징수 대상을 공단부담금·본인일부부담금으로 구분하지 않고, 제57조 제5항은 본인일부부담금 반환 방법만 규정함
• 포섭: 원고들은 본인일부부담금 부분에 대한 이 사건 처분의 근거법령이 잘못되었다고 주장하였으나, 공단부담금 외 본인일부부담금 부분도 구 국민건강보험법 제57조에 따라 부당이득징수처분 가능함
• 결론: 원고들의 주장을 배척한 원심 판단은 적법하고, 원고들의 상고이유 기각

쟁점 ② 원고 의료법인의 부당이득징수처분 상대방 해당 여부

• 법리: 요양급여비용을 수령한 요양기관 명의자는 구 국민건강보험법 제57조 제1항의 처분 상대방이 됨
• 포섭: 원고 의료법인은 이 사건 요양병원 개설 명의자로서 요양급여비용을 받은 요양기관에 해당하고, 기관 구성이 2018. 2.경 이후 변경되었더라도 동일성이 단절된 요양기관으로 볼 수 없으며 종래 책임에서 면책된다고 볼 수 없음
• 결론: 원고 의료법인에 대한 처분은 적법하고, 원고들의 상고이유 기각

쟁점 ③ 실질적 개설자(원고 B)에 대한 부당이득징수금이 개설명의자 징수금을 초과할 수 있는지 여부 (핵심 쟁점, 피고 상고이유)

• 법리: 구 국민건강보험법 제57조 제2항의 "같은 항에 따른 징수금"은 실질적 개설자가 독립하여 부담하되 개설명의자와 연대책임을 지는 것으로, 책임의 경중에 대한 재량적 판단에 따라 개설명의자에 부과된 징수금을 초과할 수 있음
• 포섭: 원고 B은 이 사건 요양병원의 실질적 개설자로서 운영 성과가 귀속되고 불법성이 원고 의료법인보다 중한 반면, 원고 의료법인은 개설명의만 제공한 지위임. 이 사건 재량준칙에 따라 원고 의료법인에 대한 최종 감경비율은 55%, 원고 B에 대한 최종 감경비율은 30%로 달리 정해져 원고 B의 부당이득징수금(약 68억 4천만 원)이 원고 의료법인의 징수금(약 66억 5천만 원)을 초과하게 됨. 원심은 제57조 제2항의 "같은 항에 따른 징수금"을 요양기관에 부과된 징수금의 상한으로 해석하여 초과 부분을 위법이라 판단하였으나, 이는 법리 오해임
• 결론: 원심판결 중 피고 패소 부분(원고 B에 대한 처분 중 원고 의료법인 징수금 초과 부분) 파기, 서울고등법원에 환송. 피고의 상고이유 인용

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참조: 2024두47609