2025다211789 보험기간 중 사고, 만기 후 사망해도 보험금 지급
1) 쟁점
실체법적 쟁점
- 보험기간 중 교통재해 발생 후 보험기간 종료 후 사망한 경우, 교통재해 사망보험금 지급사유에 해당하는지 여부
- 이 사건 약관조항의 '보험기간 중'이라는 문구가 '교통재해'만을 수식하는지, '사망'까지 수식하는지 여부
소송법적 쟁점
- 약관 조항이 다의적으로 해석될 경우 작성자 불이익의 원칙(고객 유리 해석 원칙) 적용 여부
2) 사실관계
- 원고(A)는 배우자 C을 피보험자로 하는 D보험계약을 피고(B 주식회사)와 체결함
- 보험기간: 2003. 4. 16. ~ 2023. 4. 16.
- 주보험: 교통재해 사망보험금(평일) 2,500만 원
- 교통재해사망특약: 사망보험금 1,000만 원
- C은 보험기간 중이던 2023. 1. 11. 교통사고(이 사건 사고)를 당하여 광주 전남대학교병원에서 치료를 받던 중, 보험기간 종료(2023. 4. 16.) 이후인 2023. 6. 20. 급성신손상으로 인한 전해질불균형으로 사망함
- 직접사인인 급성신손상은 이 사건 사고로 인한 외상성 뇌출혈 수술 후 뇌실염으로 인한 항생제 투여에서 비롯됨
- 담당의사는 2023. 3. 30. 망인의 의식상태 호전이 어렵고 장기 중환자실 입원이 필요하다고 진술함
- 원고는 망인의 상속인이자 나머지 상속인들로부터 보험금청구권을 양수한 자로서 합계 3,500만 원 및 지연손해금 지급을 구하는 이 사건 소 제기
3) 적용법령 및 판례요지
적용법령
| 조문 | 요지 |
|---|
| 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 | 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 함(작성자 불이익의 원칙) |
| 이 사건 보험약관 제17조 제3호 | 피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때 교통재해 사망보험금 지급 |
| 이 사건 교통재해사망특약약관 제11조 | 특약보험기간 중 피보험자가 교통재해로 인하여 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때 보험금 지급 |
| 이 사건 보험약관 제18조 제4항 | 보험기간 종료 후라도 재해일부터 2년 이내 장해상태 악화 또는 사망한 경우 악화된 상태를 기준으로 보험금 지급 |
판례요지
- 보험약관 해석 일반론: 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 함. 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성을 가져 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함 (대법원 2011다1118, 대법원 2017다285109 등 참조)
- 이 사건 약관조항의 해석: 이 사건 약관조항의 '보험기간 중'이라는 문구가 '사망'까지 수식한다는 해석과, '교통재해'만을 수식한다는 해석이 모두 객관성과 합리성을 가짐
- 약관 제18조 제4항의 해석 연동: 동 조항은 보험기간 종료 후라도 장해상태 악화 또는 사망한 경우 재해일부터 2년 이내라면 보험금을 지급하도록 규정하고 있어, 보험기간 중 교통재해 발생 후 보험기간 종료 후 사망한 경우를 보험금 지급사유로 해석하는 것이 충분히 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정됨
- 작성자 불이익 원칙 적용: 이 사건 약관조항의 교통재해 사망보험금 지급사유는 다의적으로 해석되므로 보험기간 중 교통재해 발생만을 요건으로 해석함이 상당함. 이렇게 해석하더라도 사망의 직접원인을 보험기간 중 발생한 교통재해로 한정함으로써 보험회사가 보험기간 종료 후 상당기간 보험금 지급의무를 부담하는 불합리함은 해소됨
- 사안에서의 인과관계: 망인은 사망 전까지 일시적 장해상태에 있다가 보험기간 중 발생한 이 사건 사고를 직접적인 원인으로 사망하였다고 봄이 상당함
4) 적용 및 결론
쟁점 ① '보험기간 중' 문구의 해석 — 사망보험금 지급사유 해당 여부
- 법리: 약관 조항이 다의적으로 해석되고 각 해석에 합리성이 있는 경우 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석하여야 함
- 포섭: 이 사건 약관조항의 '보험기간 중'은 문언상 '사망'까지 수식한다는 해석(원심 입장)과 '교통재해'만을 수식한다는 해석이 모두 객관적·합리적으로 성립함. 특히 이 사건 보험약관 제18조 제4항이 보험기간 종료 후 장해 악화 또는 사망 시에도 재해일부터 2년 이내라면 보험금을 지급하는 취지를 규정하고 있어, '보험기간 중 교통재해 발생 후 보험기간 종료 후 사망'을 지급사유로 보는 해석의 객관성과 합리성이 충분히 인정됨. 약관조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 고객인 원고에게 유리한 해석 — 즉, 보험기간 중 교통재해 발생만을 요건으로 함 — 이 적용됨
- 결론: 이 사건 약관조항은 보험기간 중 교통재해 발생만을 요건으로 한다고 해석함이 상당하고, 사망의 직접원인을 보험기간 중 발생한 교통재해로 한정하는 것으로 충분함
쟁점 ② 이 사건 사고와 망인 사망 간의 인과관계
- 법리: 보험기간 중 발생한 교통재해를 사망의 직접원인으로 볼 수 있는지 사실관계에 따라 판단
- 포섭: 망인은 사고 후 5개월여 만에 중환자실 보존치료 중 사망하였고, 직접사인인 급성신손상으로 인한 전해질불균형은 이 사건 사고로 인한 외상성 뇌출혈 수술 후 뇌실염으로 인한 항생제 투여에서 비롯됨. 담당의사도 망인의 의식 호전이 어렵고 상하지 근력저하가 영구적일 수 있다고 진술하는 등, 망인은 사망 전까지 일시적 장해상태에 있다가 이 사건 사고를 직접적인 원인으로 사망한 것으로 봄이 상당함
- 결론: 피고는 원고에게 교통재해 사망보험금 2,500만 원(주보험) 및 교통재해사망특약 사망보험금 1,000만 원을 각 지급할 의무 있음
최종 결론: 원심판결 파기, 서울중앙지방법원에 환송
참조: 2025다211789
